改良Nuss手術治療小兒漏斗胸的臨床療效

陳衛華 潘澤意 涂振東

漏斗胸指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側凹陷畸形形成漏斗狀，是小兒最常見的胸壁畸形，常因胸骨凹陷，導致心肺受壓，肺功能降低，表現為活動耐力差，肺活量低，易發生心悸及呼吸系統感染，宜早期進行手術矯治。我院在2009年7月至2011年11月開展了無胸腔鏡輔助、鋼板單側固定的矯形板置入胸骨抬舉術(即改良的Nuss手術)治療小兒漏斗胸68例，所有病例均取得良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進行改良Nuss手術治療小兒漏斗胸68例，男57例，女11例，年齡2～15歲，體重6～35 kg，其中1例為復發病例。多數患兒有不同程度的發育遲緩或活動后有胸悶、氣促、易出汗等表現。60例漏斗胸呈對稱型，8例非對稱型。除常規檢查外，所有患兒術前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評價漏斗胸嚴重程度及有無合并心臟畸形。所有患者根據胸部CT片計算Haller指數，本組Haller指數3.11～14.21，其中輕度14例(Haller指數 ＜3.25)，中度24例(Haller指數3.25～3.5)，30例重度以上(Haller指數＞3.5)。

1.2 手術方法 手術采用氣管插管靜脈復合麻醉。患兒仰臥，雙臂外展位，暴露前胸。用軟尺在胸廓表面準確測量雙側腋中線之間的長度，選擇合適尺寸的Nuss鋼板。矯形鋼板兩端根據胸壁期望抬高的弧形，用折彎器將矯形鋼板折彎成弓狀，弧度與預設抬舉高度一致。術前用記號筆標記胸骨最低點、與其相平的兩側肋骨最高點(作為矯形鋼板穿入和穿出胸壁處)以及兩側切口。無胸腔鏡輔助下，在胸骨凹陷最低點的同一水平處，兩側胸壁腋前線至腋中線作橫行切口約2～3 cm，手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至胸骨旁凹陷開始的部位，在左側胸壁最凹陷處肋間隙用血管鉗分開肋間肌，再用擴展鉗經此緊貼胸肋關節緩慢向前通過胸骨下陷處，并緊貼胸骨最低點在胸骨后越過縱隔，至對側同一肋間隙穿出。把矯形鋼板用雙7號線連到擴展鉗上，將已塑型的矯形鋼板弓背向下從左向右拉出至右側切口，到位后，翻轉矯形鋼板使其弓背向上，使胸骨和前胸壁突起達到期望抬高的形狀。單側矯形鋼板套入固定片，將固定片縫在肋骨骨膜上，再把固定片與胸壁及矯形鋼板縫在一起。縫合肌層、皮下組織，不需留胸腔引流管，漏斗胸矯形完畢。術后常規鎮痛、霧化吸痰，并給予抗生素預防感染。

1.3 療效評價 關于Nuss手術的療效評價，小兒漏斗胸的手術效果評價標準:①胸部X線片顯示胸骨改變。②胸廓外觀效果。③患兒和家屬滿意程度。④胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結果

68例均順利完成手術。術中平均出血量少于8 ml，無一例輸血，無心包、心臟、肺損傷等術中并發癥。術后無心包炎、切口感染、肺部感染、金屬過敏等發生。術后早期并發少量氣胸1例，未行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，自行吸收良好;6例皮下積氣積液，經相應處理均痊愈;2例左側固定片滑脫，經重新固定后，不影響手術效果。術后住院6～8 d。所有患兒隨訪5～21個月，胸廓塑形良好，患兒活動耐力增加，臨床癥狀均不同程度改善，無鋼板旋轉移位、固定片滑脫等發生，矯形效果滿意。

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的胸壁骨骼畸形，占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上。患兒可出現胸痛、心悸、運動耐量受限及心電圖等異常，常致心肺功能受損。漏斗胸引起的左心結構及心臟收縮功能受損，隨年齡增加，這種損害越明顯。由于凹陷畸形對患兒的呼吸循環生理及精神造成損害，影響正常生長發育，應進行外科手術糾正。手術是治療漏斗胸的惟一有效方法。改良Nuss手術治療具有切口小，損傷小，手術時間短，出血少，恢復快的特點，并且保持了整個胸部的完整性、伸展性，擴張性，柔韌性和彈性，效果好，因而在世界范圍內得到推廣。

［1］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.Nuss手術治療小兒漏斗胸60例回顧分析.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223-225.

［2］胡廷澤，韋福康，劉文英，等.小兒漏斗胸的外科治療.中國修復重建外科雜志，1994，(8):198-200.