小兒闌尾炎并穿孔腹腔鏡治療48例臨床分析

葛海福 劉傳亮

由于兒童自身解剖及生理方面的特點，小兒闌尾炎穿孔率高，傳統開腹手術其術后常見并發癥為切口感染、腹腔感染(包括殘余膿腫)、粘連性腸梗阻等。腹腔鏡手術在小兒闌尾切除術上具有創傷小、痛苦輕、恢復快及并發癥少等優點。該技術被越來越多的人們所接受。近3年來，我科開展該類手術48例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男28例，女20例。年齡4～12歲。化膿性并穿孔29例，壞疽穿孔19例，所有患者在術后均經病理檢查證實。最小年齡4歲，最大12歲。發病時間最短10 h，最長72 h，平均20 h。首次發病46例，既往有類似發病史2例。術后病理檢查:化膿性并穿孔29例，壞疽穿孔19例。

1.2 手術方法 術前適當輸液，予沖擊量抗生素一次，排空尿液。

采用氣管插管全麻，在臍上做一長1 cm的弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，其壓力7歲以下為10mm Hg，7歲以上12mm Hg)。，然后插入10mmTrocar，連通腹腔鏡攝像系統及氣腹機等，直視下在左下腹及恥骨聯合上各置一直徑5mm Trocar。首先探查，將手術床設置為頭高腳低位，左側抬高15°，以使膿液積聚于盆腔和右下腹，吸凈膿液后，再調解體位使頭低腳高，左側傾斜15°～30°。分離周圍粘連，用電凝、鈦夾或超聲刀處理闌尾系膜至根部，用Endoloop雙重套扎闌尾根部或雙重鈦夾夾閉，在距根部3mm用剪刀或超聲刀離斷闌尾，殘端不包埋，如遇根部穿孔，無法用鈦夾或En-doloop，則直接剪斷，電灼后殘端8字縫合，從10mm Tro-car內取出闌尾，如遇闌尾粗大，將其裝入一橡膠指套內取出。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，吸盡后在闌尾殘端和分離面涂以生物蛋白膠。如果腹腔污染較重，可在盆底放置一細膠管引流。排出CO2氣體，逐一拔出Tro-car并沖洗戳孔，10mm戳孔腹壁全層縫合1針，5mm戳孔皮膚、皮下縫合即可。48例均順行切除。

2 結果

全部病例手術過程順利，手術時間25～60min，平均(40.13±9.86)min，平均下床活動時間(12.10 ±2.21)h，平均出院時間(4.29±1.25)d，傷口無一例感染，無其他并發癥。

3 討論

小兒急性闌尾炎由于其闌尾壁薄、大網膜發育尚未完全及腹膜吸收力強等特點，穿孔發生早，穿孔率較高(15%-50%)，并發癥和死亡率也較高［1］。由于兒童的病情發展較快，除非患兒情況極為虛弱而不耐受手術，否則小兒急性闌尾炎幾乎在任何時間均適宜手術治療［2］。對于小兒闌尾炎并穿孔，傳統的治療方法多為開腹闌尾切除術加腹腔沖洗引流，雖然是一種有效的治療方法，但并發癥較多，特別是傷口感染率可達20%以上，粘連性腸梗阻的發生率可達5%左右［3］。闌尾穿孔后，膿液可以集留在腹腔的腔隙中，開腔手術由于受視野的限制，很難徹底清除，而腹腔鏡下視野寬闊、清晰，沖洗確切、徹底，不受患者體形及闌尾位置改變的影響、戳口感染率低等優點，減少了因腹腔內膿液積聚，特別是上腹部及盆腔內膿液聚集無法清除，導致腹腔內膿腫形成等嚴重并發癥［4］，本組LA無一例殘余膿腫發生也充分說明這個問題。再者應用腹腔鏡闌尾切除術時，切口不與腹腔內切除的闌尾和炎性滲出物接觸，有效的降低了感染率［5］。另外LA腹腔鏡直視下徹底吸凈膿液再行闌尾切除，可降低化膿性門靜脈炎的發生率。綜上所述，LA是小兒闌尾炎并穿孔最佳治療方法，值得進一步推廣。

［1］戴顯偉主編.外科學.人民衛生出版社，2003，7:343.

［2］張啟瑜主編.錢禮外科學人民衛生出版社，2006，1:423.

［3］裘法祖主編.外科學.人民衛生出版社，1996，11:486-487.

［4］戎禎祥，劇永樂，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的療效對比分析 .中國實用外科雜志，2004，24(9):560-561.

［5］林成杰，韓元鮮，尹 軍，等.急性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術186例報告.中國微創外科雜，2010，10(12):1146.