跟骨骨折切開復位內固定27例臨床分析

左國平

跟骨骨折切開復位內固定27例臨床分析

左國平

目的 探討使用切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的效果。方法 對27例(32足)跟骨骨折，行跟骨外側入路，切開復位鋼板螺釘內固定。結果 術后經1～2年隨訪，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，根據術后功能評價Maryland足部評分優7足，良17足，可4足，差4足，優良率75%。結論 對于跟骨骨折行切開復位鋼板固定，是治療跟骨骨折的有效方法。

跟骨;骨折;切開復位;鋼板內固定

本院近年來采用跟骨骨折切開復位鋼板內固定手術治療27例(32足)不同類型跟骨骨折，治療后進行1～2年的隨訪，現報告如下:

跟骨是足部最大的跗骨，在人體站立和負重行走中起重要作用，跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，大約占跗骨骨折的65%，約占全身骨折的2%。多數跟骨骨折發生在男性青壯年，可以造成長期的殘疾，對社會經濟有顯著的影響。致傷原因多為高處墜落傷及交通事故，由于跟骨的解剖結構特殊，病理解剖復雜，大部分跟骨骨折涉及距下關節面，約占跟骨骨折的70%～80%，跟骨關節內骨折是一種復雜骨折，給臨床治療帶來困難，隨著對其認識的逐步深入，手術治療跟骨骨折的方法由撬撥復位發展到近年的切開復位內固定，使手術治療跟骨骨折的選擇更多，對不同手術方法治療跟骨骨折的效果可以進行客觀的比較分析，臨床上在選擇手術治療方法，手術術式，手術切口設計，術中軟組織的保護，骨折的復位技巧，切口縫合技術積累豐富的先進經驗，即使治療更加積極，部分患者仍然遺留疼痛和關節功能的紊亂，但總體效果優良。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例(32足)跟骨骨折，男22例，女5例;年齡14～54歲，平均35歲。受傷原因:墜落傷18足，道路交通傷9足，重物砸傷5足;左足跟骨骨折17足，右足跟骨骨折15足;雙足跟骨骨折11足，開放性骨折3足。Sanders分型:Ⅱ型5足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。術前常規攝跟骨前后位、側位和軸位X線片，冠狀位和水平位CT掃描。在選擇手術時間時皮膚評價尤為重要，是手術成功的關鍵因素之一，在手術時間把握上，如果患者皮膚條件好、軟組織腫脹不明顯、排除其他復合傷的前提下我們在24 h內行急診手術;如果皮膚條件差、皮膚軟組織有挫傷、軟組織腫脹明顯的患者，待腫脹明顯減退，皮膚皺褶試驗陽性、皮膚的移動度較好后手術。重物砸傷的患者皮膚軟組織損傷嚴重，患者是否手術之前，應充分評價軟組織條件，軟組織條件很差的患者，寧可不納入手術治療的范疇，以免招致軟組織壞死，骨質外露等嚴重的災難性后果。

1.2 手術方法 本組病例全部采用切開復位跟骨鋼板內固定，自體骨植骨3足。腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉下，單側骨折者側臥，雙側則取俯臥，外側L型切口，這種切口能清楚顯露后、中關節面及跟骰關節面骨折情況，并能對移位的骨折塊、塌陷的后關節面骨折進行有效的復位，且內置物放置方便、空間大。切口起于外踝上，縱行切口沿跟腱和腓骨長短肌之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，向前達第五跖骨基底處皮膚，注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱，銳性剝離，不使用電刀，直達跟骨外側壁骨膜，將跟骨外側面的所有軟組織整塊一同向上翻起，皮瓣不能反復鉗夾，手法輕柔以保護它的血供，翻起的皮瓣中包含腓腸神經和腓骨長短肌腱。如果傷口出血多時用止血帶止血或用紗布長時間壓迫出血部位。為了充分暴露手術視野，同時保護好軟組織，用2 mm克氏針從皮瓣下方分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨，將軟組織牽開，利用到皮瓣的“不接觸”暴露技術［1］，以顯露距下關節和跟骨的外側面，恢復關節面關系，再用3.5 mm克氏針鉆入跟骨結節部，將其向后下方牽拉，雙手自側方擠壓跟骨，根據骨折情況向內或外翻用力，同時用小骨膜起子插入骨折處撬撥復位，依次復位跟骨內側壁，后關節面和外側壁，用克氏針臨時固定，復位時可將部分跟骨外側壁掀起或鑿除部分外側骨質，便于顯露距下關節面，觀察骨折的恢復情況，恢復其高度、寬度、長度、Bohler角，復位時要充分利用C型臂X光機的引導，投照位置要恰當，X線透視確認復位滿意后用鋼板固定，缺損大時予以植骨，植骨可以直接取材于鑿除部分跟骨外側骨質，針對骨折情況選用跟骨重建鋼板、Y型鋼板、H型鋼板、異形鋼板等及螺釘內固定，在鋼板的選擇上術者傾向于鈦合金鋼板，易塑形，如有可能將鋼板上的螺釘向載距突、跟骨結節、后關節面的下方及跟骨前突背側的骨塊內打入，是擰入螺釘進行骨折固定的理想部位，此處的骨質相對致密，螺釘可以獲得最大程度的把持力，螺釘長度以穿過對側骨皮質少許為限。切口分兩層縫合，關閉切口前應充分止血，深層使用可吸收縫線，外層縫合從切口兩端開始，逐漸向切口轉角處，傷口內放置12號腦室引流管，彈力繃帶(或綿墊)加壓包扎踝關節于輕度外翻位。

2 結果

本組32足，隨訪時間1～2年，內容包括患者有無疼痛及疼痛程度，患肢的功能，力線恢復，術后影像學X線片檢查等。根據術后功能評價Maryland足部評分系統，分優、良、可、差4型。①優:無痛行走正常，恢復原來工作;②良:行走基本正常，可有輕微行走疼痛，恢復原來工作。③可:有較明顯行走疼痛及輕微跛行，體力勞動影響工作。④差:行走疼痛，嚴重影響工作，治療效果判定:優7足，良17足，可4足，差4足;優良率75%。同時也采用平均AOFAS踝-后足評分標準，平均分為74.6分，效果優于Potter、Nunley治療足踝的平均AOFAS踝-后足評分65.4分［2］，可能與本組隨訪時間短，樣本例數小有關。兩種評價方法結果相近。X線片檢查顯示距下關節、Bohler角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，30足外觀基本正常，2足寬度增寬，1足出現跟骨內側釘道處骨質增生，影響患者穿鞋行走。通過臨床表現和影像學檢查，4足確診距下創傷性關節炎，出現行走時距下關節疼痛，步行時間縮短，上下坡路行走能力降低。術后并發癥:傷口淺表感染2足，達6.2%，3足切口邊緣皮膚部分壞死，達9.4%，經換藥后創面愈合，其余病例傷口無感染及皮片壞死，無鋼板外露。

3 討論

由于跟骨的解剖結構特殊，跟骨有4個關節面，病理解剖復雜，跟骨骨折多由于強大的外來暴力所致，大部分跟骨骨折涉及距下關節面，表現為跟骨粉碎，給臨床治療帶來困難;跟骨骨折的治療長期以來一直存在爭議，保守治療易導致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腱炎等諸多并發癥，手術治療在臨床日益普及，切開復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折，優良率達到75%。手術療效與許多文獻報道相似，但總的并發癥發生率仍高達37.5%，致殘率高。但是切開復位跟骨鋼板內固定仍是治療跟骨移位骨折較理想的方法［3］，跟骨后關節面的良好復位和恢復跟骨的正常形態是恢復跟骨良好功能的關鍵，是獲得良好療效的基礎，跟骨后關節面的完整及跟骨形態的恢復有賴于手術時良好的暴露，精確的復位和術后關節突及骨折獲得即刻及長期的穩定。而手術時機，操作規范，技術熟練程度等對綜合治療效果也有一定影響，嚴格掌握手術適應證，規范操作流程，熟練手術技巧是預防和減少手術并發癥的關鍵。以下幾個方面應加以注意:

3.1 術者對跟骨骨折的認識，醫生的經驗和條件，手術切開有一定的技術和設備條件要求，如不具備，不能達到理想復位及固定的手術，不如不做。正確的圍手術期處理是手術成功的關鍵因素之一，術前戒煙，控制糖尿病，加強全身情況等控制。

3.2 術前制定跟骨復位計劃，仔細研究影像學資料，熟悉復位的參照點。參照點包括跟骨前下緣(Gissane角)、距骨后關節面、跟骨后關節面、跟骨結節及外側壁。應特別注意Gissane角處的跟骨后關節面下緣對合情況，此處對合欠佳表明后關節面前外側部分旋轉移位。

3.3 嚴格掌握骨折手術適應證［4］①關節面不平整，臺階1 mm;導致距下關節載荷明顯改變而影響關節功能的恢復②跟骨長度明顯短縮。③跟骨的寬度增加1 cm。④跟骨的高度降低1.5 cm。⑤跟骰關節骨折塊的分離或移位2 mm。⑥伴有跟骨周圍孤脫位或半脫位。

3.4 皮膚和皮下組織要全層切開，應在骨膜下銳性剝離，切口張力大時，應適度向兩端延長;術中使用“不接觸”技術，避免過度牽拉。采用三根克氏針做切口皮膚邊緣牽拉代替拉鉤，減少損傷，顯露要充分，用骨刀掀起跟骨外側壁，顯露塌陷、翻轉的跟骨后關節面骨折塊。將跟骨外側壁和跟骨后關節面的骨折塊撬起，充分顯露跟骨內側壁、載距突和跟骰關節。

3.5 有次序復位，X線透視確保復位質量。先復位跟骨內側壁，X線透視跟骨軸位，確定已充分糾正內外翻畸型、恢復跟骨高度，用克氏針臨時固定。再整復后關節面，術中準確判斷骨折復位質量非常重要，除術中用肉眼觀察外，還應常規進行X線透視或攝片，觀察各個關節面骨折的復位及Bohler角、Gissane角的恢復情況，盡量保持關節面平整，對較嚴重的骨缺損或骨質缺損影響跟骨的穩定時應植骨，確定跟骨后關節面平整，用克氏針臨時固定，最后復位外側壁。

3.6 在跟骨鋼板選用上應遵循以下原則:鋼板厚度薄，如鈦板厚度僅有1.5 mm，具有適度的可彎曲性，可很好的滿足于跟骨外側復雜的解剖結構。內固定材料塑型好［5］，可塑形鈦板優點能滿足跟骨的解剖及生物力學要求設計，所以適用任何類型的跟骨骨折復位后的固定，牢穩固定內側載距突連，具有與正常跟骨相同的力學程度，可以根據骨折類型的需要，任意裁減和糾正成形的鈦板，重建距下關節面和跟骰關節面。組織相容性好的、反應小的材料，可降低感染率。

3.7 術前采用積極的消腫措施可以減輕組織水腫，抬高患肢，待腫脹明顯減退，傷后7～14 d，皮膚皺褶試驗陽性后手術。術中、術后使用有效抗生素3～5 d。皮緣壞死多發生在切口拐角處，縫合皮下組織和皮膚時，由切口兩端向拐角處縫合，能有效降低拐角處的切口張力，皮膚分層縫合。防止引流管扭曲，確保引流通暢，拔出引流管后要每天檢查切口，勤換藥，確保切口干燥。術后抬高患肢，進行下肢肌肉功能鍛煉，可減輕水腫。分兩次予以間斷拆線可有效防止切口裂開。手術技巧與術后切口護理也不可忽視。

3.8 切口感染是最常見的并發癥，本組淺表感染2足，達6.2%，與文獻報道外側切口淺表感染2%～14%一致［6］;3足切口邊緣皮膚部分壞死，達9.4%。

綜上所述，跟骨骨折的治療因骨折類型多，情況復雜，治療方法多種多樣，療效也差別很大。所以跟骨骨折的手術治療，要嚴格選擇手術適應證，把握合適的手術時機，提高手術技巧，加強圍手術期處理，減少手術并發癥，并及時處理并發癥，才能提高手術的療效，減少致殘率。

［1］ 王江波，劉強.內固定治療關節內跟骨骨折的手術技巧.中國現代醫學，2007，17(18):2298-2299．

［2］ Potter，Nunley.足踝外科的最新進展.美國骨科醫師年會論文，2010．

［3］ 翟良全.切開復位解剖鋼板內固定治療跟骨骨折35例分析.中國醫藥導報，2010，7(29):143-146．

［4］ 王巖等譯.坎貝爾骨科手術學.北京:人民軍醫出版社，2011:2393．

［5］ 俞光榮，梅炯，等.可塑形鋼板的生物學研究.醫用生物力學，2001，16(2):105．

［6］ 張傳毅，王章富，洪正華，等.跟骨骨折術后切口感染原因分析．浙江臨床醫學，2007，9(5):656．

Clinical analysis of 27 cases open reduction and internal fixation for fractures of the calcaneus

ZUO Guo-ping.Peoples Pospital of Jiuzaigou County，Jiuzaigou 623400，China

ObjectiveTo study the treatment of calcaneus fracture with open reduction and internal fixation with steel plate effect.Methodsto 27 cases(32-foot)fractures of the calcaneus，calcaneal lateral approach，open reduction and internal fixation with plate and screw.ResultsOperation Hou by 1-2 years followup，plate screws no broken，fracture all healing，postoperative function assessment Maryland foot scoring 7 foot，good 17 foot，can 4 foot，difference 4 foot，fine rate 75%.ConclusionFor fractures of the calcaneus with open reduction and fixation，is the effective methods of treatment of calcaneal fractures．

Calcaneus;Fractures;Open reduction;Internal fixation with steel plate

623400 四川省九寨溝縣人民醫院骨科

1.3 術后處理 術后抬高患肢，敷料有滲出時及時換藥，常規采用負壓吸引，引流管一般放置2～3 d，引流液少于5 ml時可拔除引流管。術后應用消腫藥物，并應用抗生素3～5 d預防感染。術后第10天間斷拆除部分縫線，2周拆除全部縫線。傷口感染或皮瓣壞死，應多次換藥，局部不要使用抗菌藥物，如果皮瓣壞死導致骨質及鋼板外露難以控制時，應果斷拆除鋼板或采用轉移皮瓣覆蓋創面。術后功能鍛煉視患足腫脹情況決定，腫脹輕者，術后第2天可活動踝關節和距下關節;腫脹嚴重者，推遲2～3周活動。術后8～10周部分負重，經攝片骨折愈合后棄拐行走。