21例大腸癌梗阻治療體會

藍海宏

21例大腸癌梗阻治療體會

藍海宏

目的探討大腸癌梗阻外科治療方法。方法總結分析21例大腸梗阻的外科手術處理。結果21例均治愈出院出院，17例患者行一期吻合術，無1例吻合口瘺發生。結論大腸癌急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術安全可行。正確選擇適應證，術中徹底結腸灌洗，術后營養支持以及有效抗生素應用是成功關鍵。

大腸腫瘤/并發癥;腸梗阻/病因學

近幾年來，大腸癌發生率逐漸增多，大腸癌引起腸梗阻也成為成年人急性腸梗阻主要原因之一［1］腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內容物通過障礙，而導致機械性腸梗阻。但在臨床上腫瘤性急性腸梗阻并非是因腫瘤增生完全阻塞腸腔所致，在很多情況下是在腫瘤造成嚴重狹窄的基礎上，局部發生炎性水腫、食物堵塞或腸道準備給予甘露醇等誘發。我院外科自2005年6月至2008年6月共收治大腸癌梗阻患者21例，取得了較滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性13例，女性8例，年齡40～72歲(平均56歲)。完全腸梗阻14例，不完全腸梗阻7例。所有患者均有腹脹、腹痛，伴肛門停止排氣排便，以急性腸梗阻收入院，所有患者均行腹部X片檢查報告腸袢擴張以及液氣平面(提示低位結腸梗阻)。其中腫瘤位于右半結腸8例，腫瘤位于左半結腸13例。術后病理檢查均為腺癌，其中低分化癌5例，中分化癌9例，高分化癌5例，粘液腺癌2例。Dukes分期B期7例，C期13例，D期1例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行胃腸減壓，糾正電解質紊亂酸堿失衡，適當營養支持，做好充分術前準備情況下行手術治療。8例右半結腸腫瘤患者均行一期切除吻合。9例腫瘤位于左半結腸也行一期吻合術。其余4例行分期手術，先近端結腸造口，再二期手術。對9例左半結腸一期切除患者術中采用結腸順行減壓灌洗術方法如下，切除闌尾，(若闌尾已切除，在盲腸末端切小口插入18號Foley導尿管，結扎荷包線)，從闌尾腔插入18號Foley導尿管導尿管入末端回腸，吸盡小腸積氣和積液后將導尿管引入升結腸，在水囊導尿管注水20 ml，逆向輕輕回拉，使水堵住回盲瓣。游離需切除的腸段，嚴密保護防止腹腔和切口污染。在腫瘤下方5 cm切斷結腸，將游離好包含腫瘤的近端結腸移出腹腔外，在腫瘤上方結腸開口以利于結腸內容物流入污盆內。從Foley導尿管注入含慶大霉素的溫生理鹽水灌洗，注意保護，并防污染腹腔和腹部切口。同時用雙手由近到遠，由小腸到大腸，輕擠壓腸管，以助腸腔內容物順利排出，直至流出的灌洗液體清亮，灌洗的生理鹽水用量平均為5000～6000 ml。然后再注入100～200 ml碘伏溶液，保留5 min吸盡;再注入0.5%甲硝唑200 ml留置腸腔內，以殺滅細菌，清潔腸道。灌洗時間20～30 min。拔除導尿管，結扎、縫合、包埋灌洗創口。按根治術標準行左半結腸切除，斷端用碘伏棉球消毒，行端端吻合術。如果口徑相差太大，則行端側吻合。吻合口周圍置引流管引流并保持引流通暢。術后即充分擴肛。所有患者術后均行營養支持，糾正水電解質平衡，應用足量有效抗生素。

2 結果

所有患者均無手術死亡，無吻合口瘺發生，均痊愈出院，切口感染2例，切口部分裂開1例，均換藥二期縫合后治愈。

3 討論

大腸癌在早期時由于癥狀不典型，等發展到腸梗阻時多伴有營養不良，貧血，酸堿失衡電解質紊亂情況，而且大腸癌并發急性腸梗阻均為機械性、閉袢性腸梗阻，如不及時手術，必然導致結腸壞死穿孔和糞便性腹膜炎而危及患者生命，因此一旦確診，應盡早手術。目前對于右半結腸癌引起腸梗阻術中在充分減壓基礎上常規行右半結腸切除回腸橫結腸一期吻合是經典術式［2］。而對左半結腸癌引起梗阻治療方法仍有一定爭議。傳統觀點認為一期手術術后吻合口漏可能性大，主張作分期手術，其理由是:①結腸癌致梗阻患者一般情況較差，常有電解質平衡紊亂酸堿失衡，貧血及低蛋白血癥。②梗阻近端腸管擴張嚴重，腸壁水腫，愈合能力差。③左半結腸血供差，梗阻時易發生腸缺血。④結腸內含有較多糞便及氣體，大量的細菌生長繁殖，常引起吻合口感染，導致吻合口瘺的發生;同時梗阻近端結腸擴張水腫，與遠端口徑不一致，也易發生吻合口瘺。有報道說明如發生結腸吻合口瘺，則死亡率可高達25%～45%。分期手術應先考慮到腫瘤的一期切除和近段的結腸造口術或Hartmann手術。如果腫瘤無法切除，則行永久性的造瘺或者捷徑手術。但分期手術亦存在以下缺點如需多次手術住院時間長，痛苦大，費用高，手術探查擠壓，腫瘤易擴散種植，部分患者二次手術時失去根治機會;而且分期手術累計5年生存率不比一期手術高［3］。近年來，隨著圍手術期營養支持有效抗生素應用以及術中全結腸灌洗術的應用，使術中腸道的準備基本達到吻合要求。對左半結腸癌腸梗阻行一期手術越來越多，并取得令人滿意效果。避免患者二次手術痛苦。我們認為對大腸癌腸梗阻一期吻合術注意以下幾個方面:①選擇梗阻時間較短，腸壁水腫輕血運良好，腹腔無嚴重感染無嚴重并存病患者。②急性完全性腸梗阻患者病情重，手術前無法作充分的胃腸道準備。全身情況較差，常常伴有貧血及低蛋白血癥。且由于回盲瓣的抗流作用，腸內容物瘀積，腸內細菌大量繁殖。術中采用上述方法行充分腸道減壓灌洗并留置抗生素灌洗后，梗阻近端腸管應血運良好漿膜基本完整，無大塊漿膜撕裂，蠕動正常，腸壁水腫明顯消退，近端和遠端腸管口徑基本一致。③吻合時一定遵循“上要空，口要正，下要通”原則［4］。吻合口要無張力，必要時可松解橫結腸及脾曲。還要注意吻合口的血液循環因，結腸的血供特點為末梢血管，邊緣動脈分支行于脂肪垂的基底，過度牽拉脂肪垂將傷及此分支，有引起腸壁血運障礙的危險。因吻合口漏多發生在對系膜緣，腸管的切斷面應與腸管的長軸成60°角，吻合時務必注意腸壁斷端要有血管搏動，要有鮮血流出，方可吻合。④吻合口周圍置腹腔雙套引流管，并且放置時間要度過危險期，并保持引流通暢。⑤術后擴肛因大多數患者術后肛管痙攣導致腸腔內壓力升高，尤其在開始進食時腸管蠕動增加，大量糞便就會淤積于吻合口，影響吻合口愈合。術后擴肛可有效降低腸腔內壓力，保證吻合口的順利愈合，減輕吻合口壓力，促進腸蠕動，利于排氣排便。⑥術前術后加強營養支持，糾正電解質紊亂酸堿失衡以及有效抗生素應用。所以我們認為因其與分期手術相比有諸多優點，對大腸癌引起腸梗阻只要嚴格掌握手術適應證，應用正確手術方法，加強圍手術期處理行一期切除吻合是安全可行的。

［1］ 孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析．中華普通外科雜志，2001，15(3):150-152．

［2］ 汪建平.大腸癌并急性結腸梗阻的處理.中國實用外科雜志，2001，20(7):459．

［3］ 喻德洪.肛腸外科疾病問答，第2版.上海:上海科學技術出版社，1998:324-325．

［4］ 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除術.實用外科雜志，1988，8(1):1-3．

265200山東省萊陽市第二人民醫院外科