跟骨鋼板治療128例跟骨骨折體會

李健華 余建文 楊挺 蔣學軍 刁天月

跟骨鋼板治療128例跟骨骨折體會

李健華 余建文 楊挺 蔣學軍 刁天月

目的探討跟骨鋼板內固定治療跟骨骨折的療效及并發癥發生的原因和對策。方法自2008年7月至2010年10月，對128例146足跟骨骨折行切開復位跟骨鋼板內固定，必要時取髂骨植骨治療。結果128例均獲隨訪。時間8～36個月，平均20個月。骨折全部愈合，采用Maryland foot Score系統進行術后功能評價，優良率93.8%。結論切開復位跟骨鋼板內固定，必要時取髂骨植骨時治療跟骨骨折的良好方法。

跟骨;骨折;植骨術;內固定

筆者自2008年7月至2010年10月，對跟骨骨折行切開復位跟骨鋼板內固定，必要時取髂骨植骨治療跟骨骨折128例146足，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例146足，男102例，女26例，其中雙側跟骨骨折18例;年齡18～67歲，平均42歲。致傷原因:高出墜落傷116例，車禍傷7例，擠壓傷5例。閉合性骨折126足，開放性骨折2足。所以患者術前均攝片跟骨側位、軸位X線片及螺旋CT三維重建。骨折按Sanders分型:Ⅱ型37足，Ⅲ型68足，Ⅳ型23足。其中合并腰椎骨折13例，骨盆骨折21例，腦外傷3例，腹腔臟器損傷1例。

1.2 治療方法 采用連續硬膜外麻醉滿意后，驅血后上氣囊止血帶止血，跟骨外側L型切口，切口的縱向部分起始于外踝上4～6 cm，位于腓骨后緣與跟腱后緣連續的中點，切口向下致足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第五趾骨基地近側1 cm處稍向上。全層切口皮膚、皮下組織，貼跟骨表面銳性剝離，注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，達距骨下關節外、后緣，用3枚2 mm克氏針作切口皮瓣“不接觸”牽開技術維持切口的顯露，并用成段的輸液皮條套在克氏套在克氏針上以更好的保護皮瓣。利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈活頁狀翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位，同時可用1枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入進行撬開撥復位。恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohler角和Gissane角，然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓復位，恢復跟骨高度，術中復位時避免骨折塊成為游離骨塊，不可隨意摘除游離骨塊，對于骨缺損較明顯者，取自體髂骨植骨。骨折復位滿意后，可用克氏針臨時固定，選擇1塊合適的跟骨鋼板固定，通過螺釘固定到對側的載壁較大的完整骨塊上，以及跟骨前部，跟骨結節這些不容易移位、密度較高的部位。其中1枚螺釘應該向上內約25以固定到載距突上。逐層縫合切口，皮瓣下放置負壓引流管引流，術后短腿石膏托外固定。患肢抬高7～10 d，對于縫合張力大、局部腫脹明顯的患者術后加用脫水治療。常規應用抗生素7～10 d。術后第1天開始進行患肢足趾及膝關節主動功能鍛煉，18 d拆線，4周拆除石膏并加強踝關節功能鍛煉，根據骨折愈合情況，10～12周下地逐漸負重。

2 結果

本組隨訪8～32個月，平均20個月;骨折全部愈合，平均愈合時間2.5個月。并發癥，7例術后發生切口邊緣皮膚壞死，經局部換藥后創緣愈合;1例術后發生螺釘外露，經清創換藥及取出螺釘拉攏皮膚縫合后愈合;2例術后發生距下關節炎，因嚴重影響行走功能且非手術治療無效行踝關節融合術，其余愈合良好，根據Maryland Foot Score［1］系統進行術后功能評價:優102足，良35足，可8足，差1足，優良率93.8%。

3 討論

3.1 跟骨鋼板特點 ①跟骨鋼板為鈦合金材料所制，厚約2 mm，板面面積小，且便于塑性，使鋼板與跟骨的結合更貼切，減少了切口縫合的張力，減少了切口愈合困難甚至切口感染的機會。骨面與皮瓣的隔離小，較有利于皮瓣的重新附著和血供的恢復，減少皮瓣壞死。②結構合理，由前、中、后三部分構成，后部分上、中、下三臂呈扁形分開。夾角呈30°前部、中部與上臂連成夾角為130°，與Gissane角相吻合。后部中臂向結節部上方，下臂向結節部下方，能很好地維持Bohler角。③鈦合金材料組織相容性好，應力遮擋小，利于骨折愈合，可降低感染率。

3.2 手術注意事項 ①手術時機的選擇應視局部軟組織情況以及患者的全身狀況決定。俞光榮等［2］認為跟骨骨折后常常腫脹嚴重，其高峰期出現在傷后3 d左右，極易出現張力性水泡，故其手術時機應在腫脹高峰期前或后，Sanders等［3］認為，理想的手術時機在腫脹消退、皮膚出現皺褶后進行，約在傷后7～14 d。本組除開放性骨折急診手術外，余均用短腿石膏托外固定，并抬高患肢，于3～7 d待消腫后進行手術。如果局部存在較嚴重的水腫和張力性水泡，適當延遲手術時間，均取得滿意療效②采用外側L形切口，可將腓長肌腱炎、皮瓣血供阻斷和腓腸神經損傷等并發癥降到最低程度。大部分跟骨骨折的損傷以外側柱為主，該切口有利于復位和固定，且該切口解剖簡單、操作容易和顯露方便，術中盡量避免破壞皮膚血運。筆者常規用3枚3 mm克氏針外套輸液皮管作切口皮瓣“不接觸”牽開技術維持切口的顯露大大減小了皮瓣的損傷。骨折塊復位后可用克氏針從前或后側對復位的骨折塊作暫時固定。在確切的固定螺釘鉆入前，需要再次檢查情況，如用一把小的骨膜玻璃器插入到距下關節面上探查是否有臺階或分離。此外，術中C型臂X線機透視可進一步檢查復位及內固定物的情況。③保護好腓腸神經及腓骨肌腱。對初學者應正確掌握局部解剖和骨折后的解剖情況變化，對避免誤傷腓腸神經和腓骨肌腱是必要的。④AO跟骨鋼板應適當塑性，緊貼骨面，不能翹起，完成固定后，要檢查距下關節的活動范圍。引流管置于切口轉角近端，注意適當加壓包扎和及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進軟組織修復。⑤植骨對關節面有較強的支撐作用，既可填塞缺損，防止血腫形成，降低感染的發生，并促進骨折愈合，又可為螺釘固定提供交合點，支撐點，增加內部穩定性，防止螺釘松動、退出［4］。筆者認為，對缺損較大的跟骨骨折，應予以植骨，因跟骨骨折后其壓力骨小梁斷裂，已不能為關節軟骨面提供正常的支撐，且骨折塊復位后，僅僅依靠螺釘的支撐作用是不牢靠的，仍可能發生復位后關節面的塌陷，所以充填植骨對避免復位丟失，支撐塌陷的關節面和骨塊、維持跟骨高度有很好的作用。本組充填植骨23例，均為自體髂骨，療效均滿意。⑥對于后關節面嚴重粉碎并認為無法手術修復的關節內骨折，有學者曾主張一期距下或三關節融合，本組5例此類跟骨骨折行切開復位跟骨鋼板內固定加植骨術，用髂骨骨皮質為關節面，獲得滿意效果。⑦切口分二層縫合，內層用2#可吸收致密縫合，以免發生線結反應，皮膚層用1#絲線外翻縫合以免皮膚卷入切口里，引起切口延遲愈合。⑧術后放置負壓引流管3～5 d。以免積血殘留。及時更換敷料，保持切口干燥，用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣與骨面緊密接觸，減少滲血，促進切口早日癒合。⑨跟骨鋼板提供堅強內固定，術后應早期進行康復功能鍛煉。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing．philadephi a;w.B.Saunders Company，1980:860．

［2］俞光榮，梅炯，蔡宜松，等．重建鋼板治療跟骨骨折36例報告.中國矯形外科雜志，2000，7(8):755．

［3］Sanders R，Gregory p.Operative teratment of ioteaaticular feacture ofthe calcaneus.Orthop Clin north Am，1995，26(2):203．

［4］吳富章，蔡靖宇，郭濤，等.一期植骨、解剖形鋼板與固定器治療嚴重粉碎性 polin骨折．骨與關節損傷雜志，2003，18(11):748．

［5］李山珠，俞光榮，梅炯，等．跟骨骨折圍手術期的處理．骨與關節損傷雜志，2003，18(4):243．

221300鐵道部第二工程局第二工程處醫院

3.3 并發癥防治 ①感染。跟骨骨折術后最嚴重的并發癥是感染。嚴格無菌操作，術中切口轉角成弧形，禁止使用電刀，引流放置在切口近端，每次換藥后行適當加壓包扎，防止皮瓣下積液，術后石膏托制動等，都可以大大降低感染的概率。另外，術后負壓引流對預防感染的意義重大［5］。②畸形愈合:跟骨畸形愈合率較高，嚴重影響患者的滿意程度，因此術中必須矯正Bohler角和Gissane角，恢復跟骨寬度。③距下關節炎多發生在關節復位不良，故筆者強調術中直視下力爭解剖復位。