惡性心律失常42例急救的臨床分析

歐陽兆忠 吳木富

惡性心律失常42例急救的臨床分析

歐陽兆忠 吳木富

目的討論惡性心律失常急救過程中的相關問題，為臨床提高參考。方法回顧性分析我院急診科自2006年1月至2012年1月收治的42例惡性心律失常患者的臨床資料，總結心肺復蘇和藥物治療的經驗。結果42例患者經積極搶救，成功35例，死亡7例。結論惡性心律失常急救的關鍵是動態的心電監護、及時電除顫、規范使用抗心律失常藥物及心臟起搏。

惡性心律失常;心電監護電除顫;抗心律失常藥物;胺碘酮;心臟起搏

惡性心律失常是導致心臟性猝死的一個主要原因，通常合并有器質性心臟病如心肌病、冠心病及心力衰竭等，以惡性室性心律失常為主，惡性心律失常需早期識別，一旦發現必須給予及時而恰當的緊急處理［1，2］。本文回顧性分析我院急診科自2006年1月至2012年1月收治的42例惡性心律失常患者的救治情況，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中42例患者，其中，男25例，女17例，年齡在41～85歲之間，平均(51.6±6.2)歲，其中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，病毒性心肌炎患者2例、風濕性心臟病合并心力衰竭患者3例，藥物中毒患者1例。

2 結果

本研究中的42例患者，有35例患者在3 min內，得到及時發現和搶救，經電除顫、應用抗心律失常藥物、心臟起搏等治療后復律成功并得到治愈，7例患者處理不及時搶救無效死亡。

3 討論

心電監護為心臟危象能夠提供及時的心臟信息，是識別癥狀的重要依據，惡性心律失常發作前常伴有室性早搏、心動過緩，通常表現為多源、多形性室早、Ⅲ度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征［3］。因此，臨床上需要認真監護患者心電圖，及時發現惡性心律失常的先兆，及時進行處理，當患者出現胸悶、頭昏、心慌、乏力等癥狀時，護士也需要警惕惡性心律失常的發生可能，需及時報告醫師，早期發現惡性心律失常先兆，為搶救贏得充足的時間，是提高搶救成功率的關鍵。研究表明，致命性的心室顫動/撲動和無脈室性心動過速發生后30 s內給予及時除顫，患者的存活率可達100%，除顫時間在10 min以上，患者的存活率不足10%［4-6］。本研究對象中，搶救成功的患者病情均在3 min內被識別，及時處理后搶救成功。

本研究中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，提示惡性心律失常最常見的基礎病史是心肌梗死，積極治療原發病也是救治惡性心律失常的關鍵。研究表明［7，9］，清晨是惡性心律失常的高發時段，可能與清晨血壓升高，血液粘度的升高，血小板聚集活性增加患者處于高凝狀態，兒茶酚胺也會出現性波動性升高，從而容易誘發惡性心律失常的發生。因此為減少惡性心律失常的發生，患者清晨起床活動緩慢，保持大便通暢，盡最大可能減少心律失常的誘因。

結合國內外的研究結果及本人的臨床體會，現總結如下:對血流動力學障礙者的惡性心律失常治療原則，應盡早行電復律，及時、有效地電除顫是挽回心臟停搏患者生命最重要的搶救措施［9］。在治療和復蘇過程中可通過靜脈給予抗心律失常藥物，首選胺碘酮持續輸注來預防復發。胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用，對室性及房性心律失常均有效，具有輕度的血管擴張作用及負性肌力作用。胺碘酮尤其對于伴有心功能不全的快速室性心律失常患者更有效。對于室性心動過速治療通常采用靜脈負荷劑量+靜脈滴注維持方法。靜脈負荷:150 mg，用5%葡萄糖溶液稀釋，10 min注入。10～15 min后可重復150 mg。靜脈維持:1～2 mg/min，維持6 h;隨后以0.5 ～1 mg/min，維持 18 h，第 1個24 h內用藥一般為1200 mg，最高一般不超過2000 mg。室顫經2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可用于10～15 min后重復追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg)靜脈注射，用法同前。室顫轉復后，胺碘酮靜脈滴注維持量。在初始6 h以內以1 mg/min速度給藥;隨后18 h以0.5 mg/min速度給藥;每日總量不超過2 g。對于房顫合并預激綜合征(極速房顫)，胺碘酮靜脈注射30～60 min，靜脈用量:5～7 mg/kg，然后以1.2～1.8 g/d持續靜脈滴注，直至總量達10 g［10，11］。

綜上所述，惡性心律失常急救的關鍵是動態的心電監護、及時除顫及合理規范使用抗心律失常藥物、掌握心臟起搏指證和心臟起搏器技術。但也要重視對基礎疾病和誘因的治療，最大限度降低患者的病死率。

［1］魯洋，李淑梅.無創檢查方法預測惡性心律失常的研究進展．中國老年學雜志，2009，29(21):2827-2828．

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［8］Khoo CW，Krishnamoorthy S，Lim HS，et al.Atrial fibrillation，arrhythmia burden and thrombogenesis．Int J Cardiol，2011，35(7):28-31．

［9］陳順平.胺碘酮不同給藥方法治療惡性心律失常．中國當代醫藥，2010，17(26):48-49．

［10］中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會，中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會等.胺碘酮抗心律失常治療應用指南．中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18(6):401-407．

［11］中華醫學會心血管病學分會，中國生物醫學工程學會心律分會，胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組等.胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)．中華心血管病雜志，2008，36(9):769-777．

Clinical analysis of 42 cases of malignant arrhythmia first aid

OU-yang Zhao-zhong，WU Mu-fu.Emergency Department of Jiangmen City People's Hospital in Guangdong，Jiangmen 529000，China

ObjectiveTo discuss problems related to malignant arrhythmias in first aid procedures，it provides reference for clinical.MethodsThe 42 patients with malignant arrhythmia patients for clinical material were retrospective analyzed from January 2006 to January 2012，cardiopulmonary resuscitation(CPR)and drug treatment experience were summarized．Results 42 patients were positive to rescue，35 cases were successful，7 cases were of death.ConclusionMalignant arrhythmia emergency key is dynamic ECG monitoring，timely defibrillation，regulate the use of antiarrhythmic drugs and cardiac pacing．

Malignant arrhythmias;ECG monitoring defibrillation;Antiarrhythmic drugs;amiodarone;cardiac pacing

529000廣東省江門市人民醫院急診科

1.2 臨床特點 所有患者均有明確心血管疾病，發作期間多伴有心絞痛、心力衰竭、休克等臨床表現，常見的誘發因素是勞累、電解質紊亂、不合理用藥、感染因素等，心電監護可發現有室顫、室撲、尖端扭轉型室速及短陣室速等，心電圖QRS波寬大畸形，時間大于0.12 s，頻率在150～500次/min之間;此外房顫合并預激綜合征心電圖QRS波小于0.12 s，心室率常大于160次/min;嚴重緩慢性心律失常以Ⅲ度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征為主、心室率常小于50次/min。

1.3 搶救方法 患者出現惡性心律失常時，及時給氧，心電監測，及時判斷血流動力學是否穩定，否需要心肺復蘇，否有可糾正的誘因;對于血流動力學穩定的單形寬QRS心動過速推薦使用胺碘酮;對于血流動力學不穩定，不能確定是單形的還是多形的室速，立即予非同步化電復律，應用ACLS心臟驟停處理流程。對于正常QT間期的多形性室速，應當盡早進行冠脈造影的檢查，治療首先應盡快解決心肌缺血的問題，否則容易發展成室顫;對于QT間期延長所致尖端扭轉性室速易轉變為血液動力學不穩定的室速、安裝臨時起搏、應用異丙腎上腺素和利多卡因及靜脈注射鎂劑等措施。對于室顫/無脈室速，首先盡快給予除顫一次并進行心肺復蘇，院外最好在8 min內，院內3 min內進行非同步電復律。不能轉復需氣管插管、機械通氣等改善通氣，應用藥物腎上腺素、多巴胺、阿托品、尼可剎米、納洛酮等藥物，再次進行除顫仍未成功者，給予藥物首選胺碘酮，利多卡因等提高電除顫的效果。

此外，對于房顫合并預激綜合征(極速房顫)藥物首選胺碘酮，次選普羅帕酮，禁用β受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑;對心室率較快(大于200次/min)且有嚴重血流動力學障礙立即使用同步電復律。

對嚴重緩慢性心律失常，使用阿托品和異丙腎上腺素及安裝臨時起搏器和永久性起搏器。