提高醫療保障績效專家論道
——中國醫療保險研究會一屆六次常務理事會演講摘要

文/高星星

提高醫療保障績效專家論道
——中國醫療保險研究會一屆六次常務理事會演講摘要

文/高星星

2011年12月9日，中國醫療保險研究會第一屆六次常務理事會在昆明召開。有關專家圍繞“提高醫療保障績效”這個主題，從推進城鄉統籌、完善醫保籌資機制、改革醫療保險支付制度、促進管理創新、改善決策機制、加強經辦能力建設等不同角度，就提升醫療保障績效的重要性和緊迫性、提升保障績效的本質內涵、基本要求和具體途徑等作了精彩演講。本刊摘要發表專家演講觀點，以饗讀者。

人力資源社會保障部醫療保險司司長姚宏：“十二五”期間，醫療保險仍然是深化醫藥衛生體制改革的重中之重，其主要任務是實現由擴面發展向提高質量的轉變，任務的重點和核心是提升醫療保險管理服務質量，既包括老百姓實實在在得到醫療保障服務的質量，也包括醫療保險對醫療服務控制管理的質量。提高醫療保險質量要以付費制度改革作為突破口，把付費制度改革作為重要抓手。付費制度改革是一項重大制度性建設，直接影響醫保制度的可持續發展、醫保制度的設計和管理及醫改中醫患保三方面關系調整。目前，醫療保險待遇逐年提高，市級統籌和門診統籌不斷推進，醫療費用直接結算逐步實現，一定程度上引起醫療費用較快增長。人力資源社會保障部于2011年5月發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），推動建立以基金預算管理和總額控制為基礎、激勵與約束并重的支付制度。2012年，要以醫療保險基金預算總額控制為重點，在三個方面有所突破：一是內部預算管理，強化縣區醫保預算控制和醫療服務管理責任；二是以醫院預算控制為重點，全面推行預算總額控制；三是結合付費方式改革重點聯系城市實踐探索，試點對平均定額、病種、人頭進行預算管理。推進付費制度改革需要加強對國際付費制度發展趨勢、中國醫療保險付費制度框架、付費制度中相關政策性問題、相關標準的制訂和改革、談判機制和協議管理等管理性問題、醫療質量的控制和管理、信息統計的需求和管理等方面的研究。

人力資源社會保障部社會保障研究所研究員何平：醫療保障的國家福利模式和社會保險模式有著根本不同，前者強調醫療消費根據個人需要而非個人支付能力，后者以化解個人由醫療費用引起的經濟風險為基本出發點，堅持基金制和“適度”原則。我國在很長一段時間內仍將處于社會主義初級階段，醫療保障模式仍然要堅持以社會保險為主，基金籌集實行“以收定支、收支平衡”，保障待遇堅持“保基本”，防止落入“福利陷阱”。應構建以績效為導向的激勵約束機制，明確權利與義務對等原則，合理劃分政府和個人籌資責任，通過行政管理和道德約束促使醫療服務提供方降低成本、提高服務質量。通過對相關數據的分析，可以發現：城鎮居民基本醫療保險和職工醫療保險籌資水平懸殊，但待遇水平差距逐漸縮小，籌資與待遇差距不對稱；城鎮居民基本醫療保險籌資機制不穩定，財政投入隨機性大，個人繳費偏低；醫療保險統籌基金結存率依然偏高。下一步，應建立科學精算基礎上的基金收支預算管理制度，保持職工醫保與居民醫保待遇水平間適度差別，在加強控制醫療費用增長的同時繼續提高醫保基金使用效率，建立嚴格的、全國統一的醫保基金支付管理規定。

復旦大學公共衛生學院教授陳潔：衛生技術評估是對衛生技術的性質、效果和其他影響進行系統評價，其目的是給衛生技術領域的政策制訂提供參考。當前，高新技術不斷被應用到醫療衛生領域，改進了醫療質量，提高了人群健康水平，但也成為導致醫療費用過快增長的重要原因之一，使加強衛生技術評估成為當務之急。衛生技術評估的主要內容是衛生技術的特性、安全性、功效和效果（以死亡率、發病率、生命質量等為主要指標）、經濟性（以衛生經濟學評價為主要工具）及社會、法律、倫理道德和政治影響。衛生技術評估主要運用于三個方面：一是成本控制，解決由技術引起的費用上漲問題；二是醫療保險報銷范圍，新技術必須證明是有效而且經濟的，才能納入報銷范圍；三是質量保證，通過常規統計、評審、認證和制定臨床指南或診療常規等手段衡量醫療技術質量。我國于1994年成立了第一家衛生技術評估中心，經過建立有關機構、促進和傳播、與衛生政策融合等三個發展階段，積極開展新興衛生技術評估，對于防范技術可能產生的風險起到了一定作用。

清華大學公共管理學院教授楊燕綏：黨的十七屆五中全會明確指出，堅持把保障和改善民生作為加快轉變經濟發展方式的根本出發點和落腳點，要求醫療保險必須轉變發展方式，把提高保障績效作為重點和核心。一是關于醫保基金預算、測算與平衡。應考慮綜合指標和相關變量，加強方法選擇和模型設計，建立基金預警報告制度。二是關于醫療服務協議管理。社會保險法規定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務”。醫療保險經辦機構應加強信息披露與社會溝通機制建設，做好與社會對話和信息共享，增強業務研究與主動要約能力，合理選擇醫療機構，改進費用結算辦法。三是關于社保權益記錄與居民檔案。應整合醫療保險參保登記和繳費信息系統，完善參保人權益記錄，并逐步向居民檔案、健康檔案和征信管理發展；整合醫療保險經辦機構，提高管理效率，增強管理權威性，帶動政府體制機制改革，打造服務型政府“稅費、管制、服務”三駕馬車，拉動社會建設。

復旦大學社會發展與公共政策學院教授梁鴻：提高醫療保障績效的理念目標在于使“人人享有基本醫療衛生服務”，其中包括三個維度，即制度維度（人群覆蓋、內容覆蓋、程度覆蓋）、價值維度（公平、可及、有效）和效用維度（安全、有效、經濟、適宜）。提高醫療保障績效應避免落入兩類“陷阱”：一是“解決因病致貧、因病返貧”。因病致貧、因病返貧是多方面原因綜合作用的結果，醫療保險的作用在于降低由疾病引起的經濟負擔，而非解決貧困問題。二是“使人人享有”。醫療保險遵循“大數法則”，強調“機會公平”而非“結果公平”，要避免把醫療保險變成“人人有份”的小額福利補償。提高醫療保障績效的政策目標是減輕參保人由于大額醫療費用造成的經濟負擔，包括降低自負負擔、提高利用程度、改善健康、增進安全等。應樹立“最好不生病，生病也不怕”基本理念，完善“二線一段”（即起付線、封頂線和共付段）的制度設計，加強過程管理（臨床路徑、契約管理等），建立健全激勵機制（支付方式、管理依從度獎罰），以提高醫療保障績效，促進醫療保險籌資增長和服務人數增長，實現收支平衡。

江蘇省人力資源社會保障廳副巡視員、醫療保險基金管理中心主任胡大洋：“十二五”時期，應堅持“強基礎、善機制、保績效、創管理”思路，從六個方面加強基本醫療保障制度建設：一是推進城鄉統籌、市級統籌、門診統籌。二是推進付費方式改革，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的付費制度，促進定點醫療機構自我約束、自我管理的主動性和積極性，為逐步解決“以藥養醫”問題創造條件。三是建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商談判協商機制。四是加強醫療服務行為監管，完善定點醫療服務協議，推行定點醫療機構分級管理和信用等級評定制度，建立完善醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理制度，進一步規范定點醫療機構執業醫師醫療行為。五是發揮醫療保險激勵引導作用。通過加大對社區就醫政策性傾斜力度，如納入定點、提高基金結付比例、建立社區首診和雙向轉診制度等，促進基層醫療服務體系的完善發展。六是完善醫療保障公共服務體系建設。著力推進醫療保障服務標準化建設，完善經辦服務管理體系，切實提高基本醫療保險可及性。

（作者單位：中國醫療保險研究會）