商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇

許志偉

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)得到快速發(fā)展。但在參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)方面還需要進一步落實保險經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利，制定準(zhǔn)入條件，規(guī)范競爭行為，加強保險機構(gòu)專業(yè)建設(shè)，提高經(jīng)營管理和服務(wù)能力。

商業(yè)保險；基本醫(yī)療保險；參與；思考

伴隨我國基本醫(yī)療保險制度的建立，保險業(yè)陸續(xù)推出與之相銜接的大病補充醫(yī)療保險、各類委托管理等服務(wù)。特別是新醫(yī)改以來，在全面參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)方面取得了新的進展。

1 商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要做法

商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，主要做法有以下特點：

在服務(wù)人群上，由職工醫(yī)保逐漸擴大到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助等四類人群。

在服務(wù)方式上，主要有三種：一是風(fēng)險保障服務(wù)，即為被保險人提供基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費用補償，包括基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大病醫(yī)療費用、個人按比例分擔(dān)或住院起付線以下個人負(fù)擔(dān)的其他醫(yī)療費用和基本醫(yī)療報銷項目之外的醫(yī)療費用。二是委托管理服務(wù)，即為投保人（主要為基本醫(yī)療保障管理機構(gòu)和企業(yè)團體）提供包括保障計劃設(shè)計、費率厘定、理賠結(jié)算、費用支付、被保險人員管理等在內(nèi)的管理服務(wù)。三是健康管理服務(wù)，即與健康保障相關(guān)的健康管理服務(wù)引入保險和服務(wù)計劃中，提供病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理服務(wù)。

在運作模式上，有兩種方式：一是政府主導(dǎo)、統(tǒng)一投保，即由當(dāng)?shù)卣踞t(yī)療保障管理部門主導(dǎo)，統(tǒng)一招標(biāo)服務(wù)供應(yīng)商，與中標(biāo)的保險機構(gòu)簽訂承辦協(xié)議，由保險機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，政府有關(guān)主管部門負(fù)責(zé)實施監(jiān)管；服務(wù)方式主要為大病補充醫(yī)療保險（保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險）和各類醫(yī)療保障委托管理服務(wù)（保險機構(gòu)不承擔(dān)基金風(fēng)險）；此外，目前還出現(xiàn)了由醫(yī)保部門與中標(biāo)保險機構(gòu)共保聯(lián)辦的形式，即政府與保險機構(gòu)共同承擔(dān)賠付風(fēng)險，分工協(xié)作運行管理。二是企業(yè)主導(dǎo)、自主投保，即由企業(yè)、團體根據(jù)自身健康保障需求，自主選擇保險機構(gòu)，投保量身定做的補充醫(yī)療保險等服務(wù)，主要為企業(yè)補充醫(yī)療保險和團體健康保障基金管理服務(wù)。

在運營管理上：一是建立專業(yè)管理機構(gòu)和服務(wù)隊伍，健全業(yè)務(wù)運行管理制度和信息系統(tǒng)，推行流程化管理和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；二是與基本醫(yī)保管理部門聯(lián)建工作機構(gòu)，加強日常協(xié)調(diào)和操作銜接，強化基本醫(yī)保與補充醫(yī)保一體化管理；三是加強健康診療數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險預(yù)警和服務(wù)管理，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價制度，強化醫(yī)療風(fēng)險管控；四是開展健康管理服務(wù)，突出病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理全程專業(yè)服務(wù)。

2 商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的發(fā)展歷程

從保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的發(fā)展歷程看，參與的廣度、深度及取得的成效，與醫(yī)療保障制度建設(shè)進程和政策支持程度密切相關(guān)，主要分為初步探索階段、調(diào)整規(guī)范階段、全面參與三個階段。

2.1 初步探索階段（1998—2003年）

1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）明確提出，“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。保監(jiān)會分別于1999年、2002年下發(fā)了鼓勵保險機構(gòu)提供與基本醫(yī)療保險配套的補充醫(yī)療保險服務(wù)，加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見。

在國家和行業(yè)政策的支持下，太平洋保險公司首先在廈門承辦了職工團體大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，隨后中國人壽、平安人壽、新華人壽等保險公司，陸續(xù)在各地開辦了各類補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。所提供的產(chǎn)品主要有三類：一是基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大病補充醫(yī)療保險，二是個人按比例分擔(dān)或住院起付線以下個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的企業(yè)補充保險，三是團體醫(yī)療保障基金管理產(chǎn)品。

初級階段，整個商業(yè)健康保險呈現(xiàn)快速發(fā)展態(tài)勢，保費收入從1998年的25億元，增長到2003年的242億元。

這一時期的特點主要是：隨著職工基本醫(yī)保制度的逐步推進，保險機構(gòu)跟進參與的積極性較高；部分地區(qū)醫(yī)保部門對保險機構(gòu)如何參與認(rèn)識不統(tǒng)一，與保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)和配合程度不高，支持措施不到位；實際操作中保險機構(gòu)對醫(yī)保政策調(diào)整、大病補充保險的費率確定、醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險控制等方面，話語權(quán)小；一些保險公司缺乏專門的運作機構(gòu)、專業(yè)人員和管理系統(tǒng)，沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作模式，服務(wù)能力不足，不少項目經(jīng)營兩三年后即出現(xiàn)虧損。

2.2 調(diào)整規(guī)范階段（2004—2008年）

這一時期，政府大力推進新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助制度的試點和建立。保監(jiān)會也于2005年、2008年分別下發(fā)文件，規(guī)范和指導(dǎo)保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，制定了我國第一部健康保險專業(yè)監(jiān)管法規(guī)—《健康保險管理辦法》。

截至2008年，商業(yè)健康保險保費收入585億元。其中，城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險，開辦市縣1224個，保費收入為30.9億元，服務(wù)人次約1.2億；中國人保健康險公司承辦的大病補充醫(yī)療保險等項目69個，承保人數(shù)1330萬，保費收入9.56億元。

這一階段呈現(xiàn)以下特點：一是逐步擴展參與領(lǐng)域，從職工醫(yī)保逐漸延伸到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從提供大病補充醫(yī)療保險服務(wù)逐漸延伸到委托管理服務(wù)；二是更加注重與承辦地區(qū)醫(yī)保部門的合作，強化了信息共享、工作協(xié)調(diào)、運作銜接；三是一些前期城鎮(zhèn)職工大病補充保險和企業(yè)補充保險業(yè)務(wù)較多的公司，經(jīng)營策略轉(zhuǎn)為審慎，新入市公司經(jīng)營策略較為激進。

2.3 全面參與階段（2009年至今）

這一時期，隨著新醫(yī)改的實施和深化，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)得到快速發(fā)展。2011年保費收入達到691.7億元。2012年1-6月，保費收入為466.2億元，提供的健康保險產(chǎn)品約2000余種，形成了包括醫(yī)療費用保險、疾病保險、護理保險、失能收入損失保險在內(nèi)的較為完善的產(chǎn)品體系，為民眾提供多層次醫(yī)療保障服務(wù)的基礎(chǔ)已經(jīng)奠定。其中，保險業(yè)開辦的城鎮(zhèn)職工大病補充保險業(yè)務(wù)擴展到1603個市縣，保費收入43.7億元。

3 商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的思考

商業(yè)保險經(jīng)過十多年參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，既有收獲，也存在一些問題，需要在今后不斷深化的實踐中加以改進和完善。

3.1 存在的問題

3.1.1 醫(yī)改政策有待進一步落實到位

目前，很多地區(qū)的職工大病補充保險，是由基本醫(yī)療保障管理部門自己承辦，與基本醫(yī)療保險操作方式一樣：統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，雖然管理上并沒有增加多少難度，但混淆了基本醫(yī)療保險與大病補充醫(yī)療保險的性質(zhì)、目標(biāo)和經(jīng)辦管理差異，為未來可能出現(xiàn)的連帶風(fēng)險埋下了隱患，也不利于發(fā)揮補充保險滿足多樣化健康保障需求的作用。一些醫(yī)保部門對商業(yè)保險參與基本醫(yī)保委托管理服務(wù)心存疑慮。對于“管辦分離”、發(fā)揮商業(yè)保險在多層次醫(yī)保體系中的作用缺乏積極性。

3.1.2 保險經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利有待加強

無論是承辦基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)，還是提供大病補充醫(yī)療保險服務(wù)，都是在政府主導(dǎo)下完成的。從保障計劃設(shè)計、定價和收費管理到費用報銷、支付和醫(yī)療管理，都需要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保相關(guān)規(guī)定和要求，只有醫(yī)保部門與保險經(jīng)辦機構(gòu)密切合作，才能取得預(yù)期效果。但是，不少醫(yī)保部門甚至定點醫(yī)療機構(gòu)，缺乏主動配合、平等對待保險經(jīng)辦機構(gòu)的態(tài)度，協(xié)商定價權(quán)得不到尊重，保費和經(jīng)辦費用拖欠情況時有發(fā)生，測算賠付率時提取責(zé)任準(zhǔn)備金的做法不被接受，健康診療風(fēng)險信息共享權(quán)利和獨立的理賠查勘權(quán)得不到認(rèn)可，導(dǎo)致實際操作中保險經(jīng)辦機構(gòu)工作被動，風(fēng)險控制和經(jīng)營成效不理想。

3.1.3 市場準(zhǔn)入條件和競爭規(guī)范有待細(xì)化

作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)和作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的補充醫(yī)保業(yè)務(wù)，與純商業(yè)性健康保險業(yè)務(wù)相比，有很多特殊的經(jīng)營要求：服務(wù)管理的人群規(guī)模大，需要強大的經(jīng)營管理和服務(wù)能力支撐；預(yù)定的經(jīng)營目標(biāo)，只能是保本微利；社會影響大，承保周期較長，經(jīng)辦機構(gòu)不能隨意退出；即便部分參保人員疾病發(fā)生率高、賠付金額大，也不能單獨增加收費；補償標(biāo)準(zhǔn)需要與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷政策一致，并隨其調(diào)整而調(diào)整等。

這些特性，決定承辦基本醫(yī)保委托服務(wù)和大病補充保險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)，需要具備專門的準(zhǔn)入條件，否則不僅達不到應(yīng)有目的，還會損害民眾的利益。但目前為止，對于承辦這類業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)，各地相關(guān)主管部門還沒有制定詳細(xì)的準(zhǔn)入條件和科學(xué)合理的經(jīng)營成效評價標(biāo)準(zhǔn)，沒有形成長效、穩(wěn)健的經(jīng)營機制和規(guī)范的市場秩序，人情業(yè)務(wù)現(xiàn)象較普遍，定價行為不規(guī)范，市場競爭缺乏理性，隨意進入和隨意退出現(xiàn)象仍然存在，直接影響到醫(yī)保部門與承辦的保險機構(gòu)長期合作機制的形成，以及民眾的保障利益。

3.1.4 專業(yè)化經(jīng)營管理和服務(wù)能力有待提升

不考慮政策性因素，單就參與的機構(gòu)、開展業(yè)務(wù)的規(guī)模、服務(wù)人群來說，還較為有限。截至2011年，商業(yè)保險承辦的上述業(yè)務(wù)中，城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)保服務(wù)人群僅占職工醫(yī)保參保人數(shù)的18.25%，城鎮(zhèn)居民服務(wù)人群僅占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)的7.5%，兩項醫(yī)保的補充保險基金及保費收入合計64.89億元，僅占城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金總收入的1.17%。除了少數(shù)幾家綜合實力較強、網(wǎng)點較多、經(jīng)營管理較為專業(yè)的保險機構(gòu)具有相應(yīng)能力外，多數(shù)保險機構(gòu)還不具備承辦這類業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營管理能力和服務(wù)能力。

3.2 改進建議

3.2.1 落實相關(guān)政策，調(diào)動保險業(yè)參與的積極性

從政策層面加大宣傳力度，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，按照新醫(yī)改精神，從各個方面支持和鼓勵開辦多樣化的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。進一步明確保險機構(gòu)對醫(yī)療行為監(jiān)督的合法權(quán)利，切實保障被保險人的合法利益，促進醫(yī)療資源的合理利用。進一步明確部分結(jié)余基金可用于為參保人員投保大額補充醫(yī)療保險等政策，提高參保人員保障水平。

3.2.2 加強多方合作，共同營造良好的合作環(huán)境

建立制度化的合作機制，明確商業(yè)保險機構(gòu)、基本醫(yī)療保障管理部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和社會組織等各自承擔(dān)的職責(zé)和權(quán)利，主要包括保障計劃設(shè)計、費率厘定、收費管理、就診管理、賠付標(biāo)準(zhǔn)、費用支付、服務(wù)和運行管理、數(shù)據(jù)分享、風(fēng)險預(yù)警、獎懲、糾紛處理和監(jiān)督管理及服務(wù)質(zhì)量、效益評價和信息披露等，建立有關(guān)各方參與的工作協(xié)調(diào)組織，并發(fā)揮社會組織對參與各方包括醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督、評價和制約作用，確保各方權(quán)利義務(wù)的同時，實現(xiàn)長期穩(wěn)定的合作，保障廣大民眾健康利益。

3.2.3 嚴(yán)格經(jīng)營資質(zhì)條件，規(guī)范市場競爭秩序

細(xì)化承辦大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，并予以公示。與醫(yī)保管理部門、保險行業(yè)監(jiān)管部門等，聯(lián)合審核參與承辦上述業(yè)務(wù)保險機構(gòu)的條件，不允許不具備資質(zhì)條件的保險機構(gòu)從事上述業(yè)務(wù)。禁止以低于合理成本的費用率參與招標(biāo)競爭，加強對此類行為的監(jiān)管和處罰。對實際服務(wù)管理水平不能滿足服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或存在中途毀約等不誠信行為的保險機構(gòu)，限期整改，仍不達標(biāo)的，在妥善處理遺留問題的前提下，取消其準(zhǔn)入資格，并公開通報。規(guī)范保險機構(gòu)退出承辦業(yè)務(wù)的程序及對遺留問題的處理辦法和補救機制，確保該類業(yè)務(wù)的持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

3.2.4 加強保險機構(gòu)專業(yè)建設(shè)，提高經(jīng)營管理和服務(wù)能力

在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中，保險業(yè)具有其他行業(yè)和企業(yè)不具備的專業(yè)管理服務(wù)能力和風(fēng)險控制能力。鑒于這類業(yè)務(wù)社會影響大、受眾面廣、政策性強、服務(wù)和管理要求高，保險機構(gòu)應(yīng)加強專業(yè)能力建設(shè)，制定合理、高效的業(yè)務(wù)流程，利用信息化手段，盡快實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門和監(jiān)管機關(guān)的有效對接，完善信息統(tǒng)計、分析等數(shù)據(jù)處理功能，簡化就診、費用審核及報銷程序。保險監(jiān)管部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)保、衛(wèi)生等部門，盡快建立醫(yī)療保障信息數(shù)據(jù)庫，包括疾病發(fā)生率和疾病損失率數(shù)據(jù)庫，制定專項業(yè)務(wù)費率測算指引，協(xié)助經(jīng)辦機構(gòu)提升精細(xì)化管理和服務(wù)水平。承辦這類業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)，應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門積極參與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控管理，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療行為和費用支出，確保保障基金利用效益最大化。

3.2.5 大力開發(fā)多樣化健康保險產(chǎn)品，創(chuàng)新健康保障模式

大力發(fā)展多種形式的疾病保險特別是重大疾病保險和護理保險業(yè)務(wù)，彌補基本醫(yī)療保障程度和保障范圍的不足，適應(yīng)老齡化社會發(fā)展的需要。大力推行健康保險與健康管理結(jié)合的綜合保障服務(wù)模式，逐步形成病前預(yù)防保健、病中合理診療、病后康復(fù)管理的全程管理服務(wù)模式。

[1]陳文輝,吳焰,李揚.中國人身保險發(fā)展報告[M].北京: 中國財政經(jīng)濟出版社,2006.

[2]中國保險行業(yè)協(xié)會,中國社會科學(xué)院課題組.中國健康保險發(fā)展報告[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,2010.

[3]保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理調(diào)研報告[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/tabid/106/InfoID/103787/frtid/3871/Default.aspx,2009-06-29.

The Practice and Ponder of Private Insurance Participating in the Medical Protection System

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Along with the establishment and development of the basic medical insurance system, the private health insurance business has been developed rapidly. However, regarding to participating in the basic medical protection management services, there is still a need of further improvement in implementing the rights of insurance agencies; developing the access condition; regulating the competitive behavior, strengthen the professional development of insurance agencies; and enhancing the management and service capabilities.

private insurance, basic medical insurance, participation, ponder

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.17

2012-7-27

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾)