退休人員醫(yī)療費(fèi)用與基金支付風(fēng)險(xiǎn)

王 霞

（秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 秦皇島 066000）

退休人員醫(yī)療費(fèi)用與基金支付風(fēng)險(xiǎn)

王 霞

（秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 秦皇島 066000）

2011年，秦皇島市退休人員醫(yī)療費(fèi)用人均年統(tǒng)籌基金支付2407元，在職人員為643元，退休人員等于在職人員的3.7倍。擴(kuò)大覆蓋面、改善參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)基金管理、確保應(yīng)收盡收，建立合理的就醫(yī)導(dǎo)向等是應(yīng)對(duì)老齡化的治本之道。

退休人員；醫(yī)療費(fèi)用；支付風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)對(duì)措施

僅占職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)26.6%的退休人員，其每年的醫(yī)療費(fèi)用卻占到了總醫(yī)療費(fèi)用的57.5%。秦皇島市的這一現(xiàn)實(shí)告訴人們，研究退休人員醫(yī)療費(fèi)用與基金支付風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，以便采取相應(yīng)的對(duì)策，既有長遠(yuǎn)意義，也是現(xiàn)實(shí)的需要。

1 退休人員基本情況

1.1 在職退休人員構(gòu)成比。2010年，秦皇島市職工醫(yī)保參保人員共有307600人，其中退休人員84064人，退休人員在職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)中所占比例為27.3%。2011年全市職工參保人數(shù)增加到320619人，其中退休人員85159人，在職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)中所占比例為26.6%。2011年與2010年相比，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)增加了13019人，其中退休人員僅增加995人，在職人員增加了12024人。因此，退休人員在參保總?cè)藬?shù)中所占比例下降了0.7個(gè)百分點(diǎn)。

1.2 在職退休醫(yī)療費(fèi)用比。以2011年為例，全市參保人員年人均醫(yī)療費(fèi)用為1678元，其中退休人員年人均醫(yī)療費(fèi)用為3502元，而在職參保人員年人均醫(yī)療費(fèi)用僅為976元，退休人員年人均醫(yī)療費(fèi)用是全體參保人員年人均醫(yī)療費(fèi)用的2倍，是在職參保人員的3.6倍，即平均一名退休人員比一名在職人員多花醫(yī)療費(fèi)用2526元。

1.3 在職退休統(tǒng)籌基金支付比。

2010年，全市職工醫(yī)保參保人員總醫(yī)療費(fèi)用為43891萬元，其中統(tǒng)籌基金支付29996萬元，統(tǒng)籌基金在總醫(yī)療費(fèi)用中的占比為54.2%。退休人員醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付為16672萬元，統(tǒng)籌基金支付在全市職工總醫(yī)療費(fèi)用中占比為55.6%。2011年，全市參保職工總醫(yī)療費(fèi)用增加到52799萬元，其中統(tǒng)籌基金支付35639萬元，占比上升到56.5%。退休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付20494萬元，統(tǒng)籌基金支付占全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例達(dá)到57.5%。深入分析顯示，2011年，退休人員人均年統(tǒng)籌基金支付2407元，在職人員人均年統(tǒng)籌基金支付643元，退休人員等于在職人員的3.7倍，平均每個(gè)退休人員比在職人員多支付統(tǒng)籌基金1764元。

2 醫(yī)療費(fèi)用占比高的原因分析

退休人員醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于在職人員，既有共性原因，也有退休人員自身的特殊原因和政策原因。

共性原因，即醫(yī)藥新技術(shù)的應(yīng)用帶來的醫(yī)療成本抬高和價(jià)格上漲，醫(yī)療行為失范直接導(dǎo)致的過度檢查、過度醫(yī)療和不合理用藥等，在退休群體身上表現(xiàn)得尤為突出。因?yàn)檎l看病多，誰受醫(yī)療價(jià)格上漲的影響就大。

特殊原因，即退休人員自身的原因主要有兩個(gè)方面：一是退休人員比在職人員更注重保健，其醫(yī)療需求毫無保留地釋放出來。在有了基本醫(yī)療保障特別是保障范圍逐步擴(kuò)大、待遇水平不斷提高的情況下，退休群體的就醫(yī)人次數(shù)也大幅提升。有資料顯示，退休人員年人均門診就醫(yī)9次，而在職人員僅為2.8次。二是退休群體因年齡大、免疫功能弱而導(dǎo)致慢性病患者較多。慢性病對(duì)生命的危害引起社會(huì)各界特別是老年群體的高度重視，連續(xù)頻繁就醫(yī)者持續(xù)增多。調(diào)查顯示，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腎病等慢性病患者，雖然呈年輕化趨勢，但60—70歲的老年人仍然是主要患者和多發(fā)人群。據(jù)衛(wèi)生部7月上旬發(fā)布的信息，我國已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，確診的慢性病患者超過2.6億，因慢性病死亡占居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位，45%的患者死于70歲以前。

政策原因，主要是門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例比住院報(bào)銷比例低，致使住院患者增多。秦皇島市的現(xiàn)行政策是，門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷每年封頂線1200元，起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)400元，三級(jí)400元。同時(shí)，還區(qū)分甲乙類目錄，甲類目錄內(nèi)的報(bào)銷30%，乙類目錄內(nèi)的按95%進(jìn)入共付段后統(tǒng)籌基金報(bào)銷30%。

住院報(bào)銷：起付線為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)840元，二級(jí)770元，一級(jí)600元；進(jìn)入共付段后，1萬元以下的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；1-2萬元的，甲類目錄內(nèi)報(bào)銷87%，乙類目錄內(nèi)先自付5%，再報(bào)銷87%；2-6萬元的，甲類目錄內(nèi)報(bào)銷90%，乙類目錄內(nèi)先自付5%，再報(bào)銷90%。每年住院封頂線31萬元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)6萬元，大額保險(xiǎn)25萬元）。

不難看出，住院報(bào)銷政策比門診政策優(yōu)惠得多。以甲類目錄內(nèi)的報(bào)銷比例為例，門診只能報(bào)銷30%，而住院最低可報(bào)銷87%，且封頂線相差懸殊，這對(duì)慢性病較多的退休人員來說，無疑起到了引導(dǎo)住院的作用。

3 對(duì)策建議

近年來，業(yè)界和學(xué)界對(duì)如何應(yīng)對(duì)老齡化與醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系高度關(guān)注，多有理論研究和實(shí)踐探索。筆者以為，老齡化的進(jìn)程是不可抗拒的，老年人群比青壯年人群多病的生命運(yùn)動(dòng)規(guī)律也是難以改變的，某些政策如退休人員不繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)定也是不宜更改的。因?yàn)檫@一政策已經(jīng)載入實(shí)施不久的社會(huì)保險(xiǎn)法，作為一部基本法律，不可能也不宜朝令夕改。那么，出路在哪里呢？關(guān)鍵在于從不變中尋找應(yīng)變之道和應(yīng)對(duì)之策。

3.1 擴(kuò)大覆蓋面，改善參保人員的年齡結(jié)構(gòu)。從上述分析不難看出，2011年退休人員在參保總?cè)藬?shù)中所占比例降低了0.7個(gè)百分點(diǎn)，其原因是通過擴(kuò)大覆蓋面，2011年參保總?cè)藬?shù)比2010年增加了13019人，其中退休人員僅增加995人，在職人員增加了12024人，在職人員比退休人員增加10倍以上。在新增加的在職參保人員中，多為靈活就業(yè)的青壯年、新進(jìn)入職工隊(duì)伍的大中專畢業(yè)生和農(nóng)民工，這就拉大了在職退休比，無疑將減輕基金支付壓力。還應(yīng)該看到，擴(kuò)面的潛力年年都有，如隨著企業(yè)改革的深化，總有一部分職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)做好這部分人的參保鞏固工作，引導(dǎo)他們繼續(xù)參加職工醫(yī)保；隨著職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的統(tǒng)一管理，也為參保人員在三項(xiàng)制度間轉(zhuǎn)換開辟了通道，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)那些參加居民醫(yī)保的高收入人群加入職工醫(yī)保制度；每年大中專畢業(yè)生就業(yè)后，總有相當(dāng)一部分人沒有及時(shí)參加職工醫(yī)保，無論從維護(hù)他們的權(quán)益還是改善參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，都應(yīng)該做好畢業(yè)生的參保工作。總之，擴(kuò)面既有持續(xù)的潛力，又是一項(xiàng)改善參保人員年齡結(jié)構(gòu)的治本之道。

3.2 加強(qiáng)基金管理，確保應(yīng)收盡收。提到基金風(fēng)險(xiǎn)，人們往往想到退休人員不繳費(fèi)的政策。（其實(shí)，我們更需要先從法律規(guī)定的應(yīng)該繳費(fèi)的參保人員方面做足文章。因?yàn)楝F(xiàn)在應(yīng)繳未繳的現(xiàn)象嚴(yán)重存在。據(jù)全國社會(huì)保險(xiǎn)局長會(huì)議透露，去年通過社會(huì)保險(xiǎn)稽查，追回欠繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)33.5億元，真是一個(gè)怵目驚心的數(shù)字，且還并非逐戶稽查。實(shí)際上，欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問題在一些企業(yè)、事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)都存在。有些縣級(jí)政府長期拖欠本應(yīng)給機(jī)關(guān)和事業(yè)單位參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)，乃至成為推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌的一個(gè)難題。既然該收的錢都沒有足額收上來，我們何不在這個(gè)薄弱問題上多下一些功夫呢？

3.3 建立合理有序的就醫(yī)導(dǎo)向。社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療，是一個(gè)科學(xué)合理的就醫(yī)與診療體系。如今，這個(gè)體系被弄得顛倒了，變成了大醫(yī)院首診、小醫(yī)院少診、社區(qū)無診（只賣藥）。新醫(yī)改以來，這種現(xiàn)象有所改變，但遠(yuǎn)未達(dá)到合理有序的狀態(tài)，且推進(jìn)的阻力較大。究其原因，一是社區(qū)基本服務(wù)能力總體較差，全科醫(yī)生和必要的設(shè)備普遍缺乏，慢性病較多的退休人員和其他老年人不敢去。二是政策傾斜缺乏力度。醫(yī)保支付政策要有正確的傾斜導(dǎo)向，即向社區(qū)傾斜，還要有足夠的傾斜度，即退休人員感到去社區(qū)就醫(yī)既能看好病，又能多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。如果向三級(jí)醫(yī)院傾斜，醫(yī)療費(fèi)用肯定上漲，也不合理。如果不徹底改變“大醫(yī)院首診”的現(xiàn)狀，那才是基金支付的最大風(fēng)險(xiǎn)之一。上海市敢為人先，決定“十二五”末關(guān)閉三級(jí)醫(yī)院的普通門診。筆者以為，這是對(duì)“大醫(yī)院首診”的根治之道，但愿此舉能成為一個(gè)范例在更大范圍效仿。

[1]仇雨臨.基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)正視人口老齡化[J].中國社會(huì)保障,2005(1).

[2]葉艷,顧成瑤.醫(yī)保中的“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇” [J].中國社會(huì)保障,2004(6).

[3]俞根元.堵住基金流失的暗道[J].中國社會(huì)保障,2004(6).

Analysis of Retirees Medical Costs and Fund Risks

Xia Wang (Medical insurance center of Qinhuangdao, Qinhuangdao, 066000)

In 2011, as a whole fund pays medical treatment of Qinhuangdao’s per retiree and everyone on staff every year expends 2407 and 643 yuan. The former is the latter 3.7 times as much. In order to cope with the ageing problem, we must take the following measures: expand coverage, improve the age structure of the insured, strengthen fund administration, ensure collecting all due taxes, establish the reasonable medical guide and so on.

retirees, medical expense, payment risks, measure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.10

2012-7-18

王霞，秦皇島市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心副主任，主要研究方向：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。