基金長(zhǎng)期平衡 制度方可持續(xù)
——“醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)控制”結(jié)題與研討會(huì)綜述

文/施 言

基金長(zhǎng)期平衡 制度方可持續(xù)
——“醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)控制”結(jié)題與研討會(huì)綜述

文/施 言

醫(yī)保基金收支平衡被專家比喻為制度生命的血壓，形象而又深刻。保持基金收支平衡是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一以貫之的愿望。但是，受各種因素的影響，醫(yī)保基金又不可能自然而然地實(shí)現(xiàn)收支平衡。那么，怎樣才能有效規(guī)避支付風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)保基金的當(dāng)期平衡和中長(zhǎng)期平衡、進(jìn)而實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展呢？四川省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)聯(lián)合清華大學(xué)于2011年3月—2012年2月開展的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡機(jī)制研究》課題（以下簡(jiǎn)稱課題），以及今年7月3日召開的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)控制”結(jié)題與研討會(huì)，提出了許多具有啟示性和借鑒意義的觀點(diǎn)。其中主要有以下幾方面。

一、研究中長(zhǎng)期基金平衡是制度可持續(xù)的要求

與會(huì)同志認(rèn)為，研究醫(yī)?；鸬闹虚L(zhǎng)期平衡，對(duì)提升醫(yī)保制度質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。課題建立了全面的指標(biāo)參數(shù)，構(gòu)建測(cè)算模型，并通過實(shí)證分析的方法驗(yàn)證測(cè)算模型，其研究態(tài)度和路徑是科學(xué)的。

（一）建立與基金收支平衡相關(guān)的指標(biāo)參數(shù)，構(gòu)建測(cè)算模型

堅(jiān)持收支平衡的原則要建立在科學(xué)測(cè)算和分析的基礎(chǔ)上，不能“摸著石頭過河”。課題根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，應(yīng)用人口學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和精算學(xué)進(jìn)行分析和預(yù)處理，提出了28個(gè)影響基金平衡的指標(biāo)體系，又從中培養(yǎng)了對(duì)基金收支具有直接影響的四大類22個(gè)指標(biāo)參數(shù)。分別是：

社會(huì)經(jīng)濟(jì)類參數(shù)：包括人口結(jié)構(gòu)和流動(dòng)性、就業(yè)率和參保率、參保職工實(shí)際退休年齡、在職退休比、社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率、銀行定期儲(chǔ)蓄利率；

基金收入?yún)?shù)：包括醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、躉交分?jǐn)倓澣氡壤?、個(gè)人賬戶劃款比、財(cái)政補(bǔ)貼占基金比例；

基金支出參數(shù)：包括醫(yī)保基金支付政策、醫(yī)保付費(fèi)方式、住院率、人均醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、補(bǔ)充醫(yī)保分擔(dān)程度、就醫(yī)結(jié)算方便程度；

基金結(jié)余參數(shù)：包括支出收入比、基金結(jié)余總額、基金結(jié)余凈值、基金結(jié)余支付期。

在建立上述四大類22個(gè)指標(biāo)參數(shù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行分類計(jì)算統(tǒng)計(jì)后創(chuàng)建了“職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中長(zhǎng)期綜合因素測(cè)算模型”。模型的核心內(nèi)容，是將人口統(tǒng)計(jì)贍養(yǎng)率指標(biāo)、收入指標(biāo)、支出指標(biāo)、結(jié)余指標(biāo)、相關(guān)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)指標(biāo)五大因素引入測(cè)算模型，分析測(cè)算出醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期運(yùn)行情況。這個(gè)模型為所有統(tǒng)籌地區(qū)研究醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡和建立基金預(yù)警系統(tǒng)提供了工具，為完善醫(yī)保政策提供了參考。

（二）運(yùn)用模型，實(shí)證測(cè)算，提前預(yù)警

課題組運(yùn)用創(chuàng)建的“市級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中長(zhǎng)期收支平衡測(cè)算模型”（EFSC模型），選擇數(shù)據(jù)質(zhì)量較好的四川省某市為案例，采集該市過去10年實(shí)際數(shù)據(jù)的平均值，對(duì)其統(tǒng)籌基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)果令人堪憂：中期（2011-2015年）表現(xiàn)不佳，2011年出現(xiàn)當(dāng)期虧損，2015年虧損將達(dá)到10億元以上；長(zhǎng)期（2011-2020年）表現(xiàn)很差，2020年累計(jì)虧損將達(dá)到300億元以上。模型測(cè)算的基金運(yùn)行趨勢(shì)和結(jié)果起到警示作用，喚起醫(yī)保人的憂患意識(shí)，以便及時(shí)研究采取相應(yīng)的對(duì)策和措施。

（三）求因問計(jì)，提出對(duì)策

是什么原因影響基金的中長(zhǎng)期平衡呢？課題經(jīng)過對(duì)醫(yī)保基金諸多因素的統(tǒng)計(jì)分析，揭示出四大歸因：一是躉交資金造成基金結(jié)余的“虛假”現(xiàn)象；二是單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例“攀升”；三是統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例過大，出現(xiàn)“冒頂”；四是人口老齡化加重了基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述情況，課題提出要盡快建立和完善基金收支平衡運(yùn)營(yíng)機(jī)制，做好基金需求預(yù)測(cè)預(yù)算以及基金運(yùn)行的信息披露和預(yù)警工作。具體的政策建議是：

為維護(hù)基金收入指標(biāo)良好運(yùn)行，至少要做到“五個(gè)關(guān)注”：即關(guān)注綜合影響因素，將中長(zhǎng)期籌資預(yù)算制度化；關(guān)注老齡化等人口因素影響，及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策；關(guān)注工資增長(zhǎng)，夯實(shí)繳費(fèi)基數(shù)；關(guān)注困難企業(yè)，實(shí)行繳費(fèi)優(yōu)待；關(guān)注躉繳現(xiàn)象，改革基金財(cái)務(wù)制度。

為維護(hù)基金支出指標(biāo)良好運(yùn)行，需要探索采取六項(xiàng)措施：逐步提高退休年齡，對(duì)提前退休者實(shí)行差別待遇；淡化個(gè)人賬戶功能和降低劃款比例；優(yōu)化三個(gè)目錄，購(gòu)買合理的醫(yī)療服務(wù)；引導(dǎo)基層就醫(yī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；維護(hù)醫(yī)療費(fèi)用共付制的保險(xiǎn)屬性，防止統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例過大；防范先行支付風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立隔離墻。

為維護(hù)基金結(jié)余類指標(biāo)良好運(yùn)行，亟待做好三項(xiàng)工作：依法界定醫(yī)?；鸬暮侠斫Y(jié)余；確保累計(jì)結(jié)余基金的保值增值；強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

二、“以收定支”是?；镜暮诵睦砟?/h2>

與會(huì)同志認(rèn)為，要始終堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針。不論現(xiàn)在還是將來，也不論欠發(fā)達(dá)地區(qū)還是發(fā)達(dá)地區(qū)，都要堅(jiān)持?；镜幕痉结?。通俗地說，就是有多少錢辦多少事，而不是辦多少事收多少錢。因?yàn)榛鸬恼骼U基數(shù)、比率是根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力確定的，符合?；镜男枨?。因此，堅(jiān)持以收定支原則理應(yīng)成為?；镜暮诵睦砟?。

以收定支，還要看收上來的基金是什么錢，結(jié)余的基金是在什么情況下形成的。與會(huì)同志認(rèn)為，目前基金結(jié)余總體較多，其中就有很大一部分是躉繳基金，是為關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員今后十幾年、幾十年準(zhǔn)備的，不能將躉繳基金也視為結(jié)余。許多地方測(cè)算表明，躉繳基金不僅不是結(jié)余，而且不夠用。即是前些年累計(jì)結(jié)余較多，也是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展特定階段的現(xiàn)象，不具備穩(wěn)定性和持續(xù)性。對(duì)此，有必要向社會(huì)講清楚，避免誤解和誤會(huì)。

三、醫(yī)?；鸾Y(jié)余不能盲目用于提高福利

醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，絕不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的剛性意味著盲目提高福利的風(fēng)險(xiǎn)也大，在這個(gè)問題上，歐債危機(jī)的教訓(xùn)值得我們警惕；另一方面，累計(jì)結(jié)余基金的使用也要講效率，在支出上，我們可以利用有效結(jié)余提高保障層次，降低費(fèi)率，同時(shí)控制報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

四、醫(yī)保要向醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理延伸

作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，要延伸到醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理中去，發(fā)揮基金的資源配置和調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，要關(guān)注基金的保障績(jī)效。就是我們代表參保人購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該是高品質(zhì)、低費(fèi)用的。什么叫醫(yī)療質(zhì)量好，就是六個(gè)字—“少花錢看好病”。為此，醫(yī)保要參與到衛(wèi)生規(guī)劃和價(jià)格管理中去。

五、完善支付制度改革是保障基金平衡的重要舉措

研討會(huì)圍繞醫(yī)保支付制度改革闡述如下觀點(diǎn)：要用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理論思考問題；準(zhǔn)確把握支付制度的基本概念；支付制度要有完整的框架。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的實(shí)質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法。

制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是完善支付制度不可或缺的重要內(nèi)容，從國(guó)家到地方都要制定醫(yī)療保險(xiǎn)的各類預(yù)算。預(yù)算是一個(gè)完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算，對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干”。

在每個(gè)地區(qū)、對(duì)每個(gè)醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式，不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費(fèi)單元的方法，各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對(duì)哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用。協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商。

（作者單位：四川省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）