信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路

賴詩卿 鄭成艷 王革勝

（1福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001；2福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350001）

信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路

賴詩卿1鄭成艷2王革勝2

（1福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001；2福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350001）

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，是提高管理水平的重要保證和必由之路。本文從四個(gè)方面闡述了信息化在醫(yī)療保險(xiǎn)基金精細(xì)化管理中的應(yīng)用：一是社會(huì)保障卡的建設(shè)應(yīng)用是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)；二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收與支付管理的信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用；三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)用；四是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)一體化的管理應(yīng)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)；信息系統(tǒng)；精細(xì)化管理

醫(yī)保基金管理貫穿從參保登記、繳費(fèi)基數(shù)核定、保費(fèi)繳納、個(gè)人賬戶記賬、就醫(yī)購藥、醫(yī)療費(fèi)用財(cái)務(wù)結(jié)算到基金監(jiān)管等經(jīng)辦的全過程。要服務(wù)于全民，服務(wù)于每個(gè)人的一生。面對(duì)巨大的數(shù)據(jù)量、工作量，要切實(shí)履行管理職責(zé)，需要應(yīng)用信息技術(shù)手段進(jìn)行依法、安全、有序的管理。構(gòu)建以“一卡一庫”為核心的基金管理信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要保證和必由之路?！翱ā本褪巧鐣?huì)保障卡，是服務(wù)的載體，“庫”是涉及基金管理的各種數(shù)據(jù)庫，是管理的重要支撐。

1 社?？ǖ慕ㄔO(shè)與應(yīng)用

社?？ㄊ菂⒈Ｈ说男畔⑤d體，是獲得各種社會(huì)保障的電子憑證。它的建設(shè)應(yīng)用使公眾獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政府公共服務(wù)的方式更為便捷，也使得醫(yī)?；鸸芾淼母鱾€(gè)環(huán)節(jié)有了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的數(shù)據(jù)來源。

2009年底，福建省統(tǒng)一社?？?xiàng)目和醫(yī)療就診“一卡通”項(xiàng)目正式啟動(dòng)。持卡人可在全省范圍實(shí)現(xiàn)購藥、結(jié)算、就診一卡通、金融結(jié)算、健康信息索引等功能，在全省任何地方均可方便地查詢、辦理各類醫(yī)保、養(yǎng)老、就業(yè)服務(wù)信息和業(yè)務(wù)。

1.1 功能應(yīng)用

社保卡具有身份識(shí)別與防偽功能。通過讀卡機(jī)具中PSAM卡密鑰解密來識(shí)別社?？ǖ恼?zhèn)危员Ｕ蠀⒈Ｈ藱?quán)益和基金安全。凡涉及個(gè)人敏感信息和重要業(yè)務(wù)應(yīng)用均需通過PSAM卡來識(shí)別卡的真?zhèn)?。PSAM卡可根據(jù)需要加載單一密鑰或多個(gè)密鑰，如社?？ǖ尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算和非基本醫(yī)保待遇的各種補(bǔ)助結(jié)算，可使用同一密鑰來驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)一卡多用、一機(jī)多用的功能。

1.2 數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)與應(yīng)用

社?？ㄔ诙嘤猛尽⒖绲赜蚴褂脮r(shí)，必須建設(shè)獨(dú)立的應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，其中包括卡號(hào)資源分配、卡號(hào)掛失與注銷、個(gè)人基礎(chǔ)信息、各類服務(wù)開通信息以及同步掛失、同步更新與實(shí)時(shí)推送等功能。

全省各設(shè)區(qū)市的卡號(hào)實(shí)行統(tǒng)一分配且保證卡號(hào)惟一。對(duì)于多應(yīng)用系統(tǒng)的社保卡而言，卡的掛失狀態(tài)不只體現(xiàn)在單一應(yīng)用系統(tǒng)中，若參保人開通了醫(yī)保結(jié)算、金融等服務(wù)，卡的掛失信息還能實(shí)時(shí)推送到相應(yīng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，以便各業(yè)務(wù)系統(tǒng)能及時(shí)終止對(duì)該卡提供服務(wù)。對(duì)于卡內(nèi)個(gè)人基礎(chǔ)信息，通過統(tǒng)一窗口（或自助終端）可一次性辦理變更服務(wù)，實(shí)現(xiàn)在多部門應(yīng)用系統(tǒng)中信息同步更新，極大方便人民群眾。

1.3 死亡信息的獲取與管理

及時(shí)準(zhǔn)確獲取死亡信息是經(jīng)辦管理的一項(xiàng)重要工作，其途徑主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殯儀館、戶籍死亡登記以及個(gè)人（或單位）死亡申報(bào)。由于戶籍死亡登記、個(gè)人死亡申報(bào)時(shí)間相對(duì)滯后，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、殯儀館是首選途徑，以避免基金被“吃空餉”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參?；颊咚劳龊髴?yīng)及時(shí)將死亡狀態(tài)通過信息接口傳送至個(gè)人基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，個(gè)人基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫再將死亡狀態(tài)實(shí)時(shí)推送至醫(yī)保、養(yǎng)老業(yè)務(wù)系統(tǒng)，對(duì)死亡參保人的基金征收、待遇支付等進(jìn)行凍結(jié)。殯儀館在處理死亡人員時(shí)將其身份證、姓名等信息，通過互聯(lián)網(wǎng)傳送至社保交換數(shù)據(jù)庫，以便經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)處理死亡人員有關(guān)業(yè)務(wù)。

1.4 基金監(jiān)管應(yīng)用

社?？ǖ木W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能體現(xiàn)在事前預(yù)防、事中控制和事后審核的監(jiān)督上。一方面，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)生成欠費(fèi)名單，提醒稽核人員進(jìn)行追繳，自動(dòng)對(duì)欠費(fèi)單位參保人的社保卡進(jìn)行凍結(jié)，避免基金流失；另一方面，規(guī)范參保人員定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，防止冒用社保卡，既是加強(qiáng)基金管理、維護(hù)參保人員合法權(quán)益的需要，也是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范自身行為、控制費(fèi)用的有效措施。

2 基金收支管理信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用

由于醫(yī)療信息極不對(duì)稱，參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)疾病治療手段和治療標(biāo)準(zhǔn)缺乏選擇權(quán)和話語權(quán)。如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不主動(dòng)通過信息技術(shù)手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)管，就談不上做好基金管理工作。

2.1 付費(fèi)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算管理主要有支付手段管理、醫(yī)療服務(wù)處方權(quán)管理和提高對(duì)醫(yī)院管理的參與度。支付手段在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管中普遍使用，但存在違規(guī)成本較低且容易轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，使得醫(yī)生控制費(fèi)用的意識(shí)淡??；處方權(quán)管理就是要建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行誠信管理，加大其違規(guī)成本；提高醫(yī)院管理的參與度主要是明確醫(yī)院對(duì)醫(yī)生管理的范圍要求。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息技術(shù)手段監(jiān)管基金結(jié)算的主要實(shí)現(xiàn)途徑：一是定制醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)模型，讓醫(yī)生在治療過程中有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，考慮到醫(yī)療行為的復(fù)雜性，模型不應(yīng)定制過細(xì)，既要有約束性，又能適應(yīng)絕大多數(shù)情況下的治療變化；二是向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保管理信息交互，讓醫(yī)生在治療過程中能及時(shí)得到提醒信息。

在信息系統(tǒng)建設(shè)上必須有應(yīng)用軟件和數(shù)據(jù)庫支持：

2.1.1 建立醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管軟件。監(jiān)管軟件應(yīng)達(dá)到以下功能目標(biāo)：一是具備自主分析過濾功能，通過稽核扣款經(jīng)驗(yàn)判斷以及異常指標(biāo)設(shè)定，篩選出重點(diǎn)稽核對(duì)象目標(biāo)；二是稽核流程透明簡(jiǎn)化，通過A、B角等控制措施，達(dá)到稽核判斷依據(jù)公開平等目的；三是增強(qiáng)稽核互動(dòng)與預(yù)防提醒，通過與醫(yī)院數(shù)據(jù)接口互動(dòng)，使醫(yī)生及時(shí)了解醫(yī)保政策、管理動(dòng)態(tài)、支付規(guī)定，即時(shí)了解參保人醫(yī)療消費(fèi)歷史記錄、誠信記錄和稽核動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用的意識(shí)，預(yù)防不合理費(fèi)用支出。

2.1.2 建立醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)軟件。醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管軟件主要對(duì)個(gè)案違規(guī)行為進(jìn)行分析處理。在醫(yī)療消費(fèi)趨利行為普遍存在的情況下，很難使醫(yī)生主動(dòng)采取經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了醫(yī)保付費(fèi)方式的改革完善，還要建立醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)軟件，從疾病診斷、治療手段、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、性別年齡、發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)等方面進(jìn)行分析。同時(shí)在不同等級(jí)醫(yī)院、不同地區(qū)之間進(jìn)行比較分析，評(píng)估結(jié)果可建立相應(yīng)的疾病診斷付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并為今后醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)。

2.1.3 建立完整、統(tǒng)一的付費(fèi)管理數(shù)據(jù)庫。為使醫(yī)保監(jiān)管和付費(fèi)評(píng)價(jià)軟件有效發(fā)揮作用，應(yīng)使用統(tǒng)一的醫(yī)療代碼資源，如全省行政區(qū)劃及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代碼庫、全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼庫、醫(yī)院科室標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)代碼庫、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、藥品及價(jià)格編碼庫、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療價(jià)格編碼庫、醫(yī)用耗材價(jià)格編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、手術(shù)代碼庫、體檢標(biāo)準(zhǔn)信息代碼庫等。通過完整、統(tǒng)一的項(xiàng)目庫建設(shè)，使費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保付費(fèi)管理數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匹配和關(guān)聯(lián)，生成付費(fèi)監(jiān)管信息，既減輕稽核工作人員的工作量，也使得付費(fèi)監(jiān)管規(guī)范化和精確化，還能通過所積累的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源形成重要的基金管理數(shù)據(jù)寶庫，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

2.2 征繳稽核信息系統(tǒng)應(yīng)用

征繳稽核信息系統(tǒng)的功能主要有：1、對(duì)全省不同類型的行業(yè)、企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行智能比對(duì)分析，對(duì)同類型單位中繳費(fèi)基數(shù)排在后1/3的單位給予提示，進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤。2、稽核文書、檔案整合并入醫(yī)保信息系統(tǒng)，形成規(guī)范、永久保存的電子數(shù)據(jù)。3、強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)行征繳業(yè)務(wù)的復(fù)核管理，形成包括目測(cè)復(fù)核、二次錄入復(fù)核、多級(jí)復(fù)核、特定條件的多級(jí)復(fù)核、交叉復(fù)核和復(fù)核授權(quán)等復(fù)核管理功能。4、進(jìn)行輸入數(shù)據(jù)規(guī)范管理，對(duì)輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性、有效性校驗(yàn)、關(guān)聯(lián)分析、橫向?qū)Ρ纫恢滦孕ｒ?yàn)以及錯(cuò)誤提示,保證征繳稽核工作的準(zhǔn)確、公正。

3 基金預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)用

基金預(yù)算是基金管理的核心內(nèi)容，是基金平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)保政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的保證。福建省自2001年全面啟動(dòng)職工基本醫(yī)保制度以來，始終堅(jiān)持按統(tǒng)籌地區(qū)編制執(zhí)行預(yù)算，統(tǒng)一預(yù)算編制口徑，規(guī)范預(yù)算編制方法，并自下而上層層匯總后形成全省預(yù)算報(bào)表。利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，分別就參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和異地就醫(yī)結(jié)算及普通門診、特殊病種門診和住院費(fèi)用的發(fā)生情況與預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，分析差異原因，并有針對(duì)性地提出政策調(diào)整建議。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國(guó)發(fā)[2010]2號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，福建還擬在基金財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)增加預(yù)算指標(biāo)分級(jí)管理功能模塊，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的對(duì)接，建立從預(yù)算數(shù)據(jù)導(dǎo)入到日常預(yù)算控制、查詢預(yù)算執(zhí)行情況，再到生成決算數(shù)據(jù)的一系列財(cái)務(wù)事前、事中、事后監(jiān)督管理流程。

4 業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)一體化

2009年開始進(jìn)行業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，在對(duì)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)進(jìn)行流程梳理和整合的基礎(chǔ)上，以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口模式實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)一體化。主要功能有：一是將憑證模板保存在業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。即根據(jù)不同業(yè)務(wù)類型的財(cái)務(wù)核算需要設(shè)計(jì)若干個(gè)憑證模板，每一業(yè)務(wù)類型對(duì)應(yīng)一個(gè)憑證明細(xì)，并將憑證模板預(yù)制在醫(yī)保信息系統(tǒng)中。二是在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中生成實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)原始數(shù)據(jù)憑證。即在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中，財(cái)務(wù)人員對(duì)征繳、費(fèi)用結(jié)算、稽核和報(bào)銷等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的復(fù)核確認(rèn)后，按預(yù)制的憑證模板產(chǎn)生財(cái)務(wù)核算所需的業(yè)務(wù)原始數(shù)據(jù)憑證。三是在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)記賬過程。即財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)接收業(yè)務(wù)原始數(shù)據(jù)憑證，自動(dòng)轉(zhuǎn)換成財(cái)務(wù)記賬憑證數(shù)據(jù)，由財(cái)務(wù)人員審核確認(rèn)，使憑證生效，完成記賬過程，形成財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)關(guān)系。四是綜合利用業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)基金分析管理。結(jié)合系統(tǒng)中記錄的參保人數(shù)變動(dòng)和收支變動(dòng)情況，利用信息系統(tǒng)建立基金運(yùn)行預(yù)警系統(tǒng)，進(jìn)行運(yùn)行分析和收支預(yù)算管理。

通過醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，取得的成效主要有：一是現(xiàn)代化的信息管理技術(shù)手段促使業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程規(guī)范化，提升基金管理的有效性；二是基金管理基礎(chǔ)工作得到加強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦與財(cái)務(wù)管理信息的集成與共享；三是加強(qiáng)了運(yùn)行預(yù)警分析，預(yù)算編制水平明顯提高。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，是提高管理水平的重要保證和必由之路。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，就是要打破定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各類信息孤島，使信息流的覆蓋面更寬，利用率更高，存儲(chǔ)量更大，傳輸速度更快，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供技術(shù)性、系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和服務(wù)性支撐，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行質(zhì)量。

[1]鄭成艷.科學(xué)編制基金預(yù)算 促進(jìn)醫(yī)保健康運(yùn)行[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010,9.

Achievement of Fine Management for Medical Insurance by Informatization

Shiqing Lai1,Chengyan Zheng2, Gesheng Wang2(1Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou, 350001 ;2Fujian Province Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001)

Strengthening the construction of medical insurance information system is the only way which can help raise its management level. This paper describes the application of information on fine management for medical insurance fund in four aspects. The fi rst is that construction and application of social security card is the base of medical insurance fund management. The second is information system construction and application for medical insurance fund imposing and payment management. The third is information system application for medical insurance fund budget management. The last is integrated management and application for medical insurance business and fi nance information system.

medical insurance, information system, fi ne management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.7

2012-4-13

賴詩卿，福建省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)、主要研究方向：社會(huì)保障。