異地安置退休人員醫療費用現狀分析
——以青海省本級為例

楊玉琳

（青海省職工醫療保險管理局 西寧 810000）

異地安置退休人員醫療費用現狀分析
——以青海省本級為例

楊玉琳

（青海省職工醫療保險管理局 西寧 810000）

青海省本級異地安置離退休人員共有41572人，占異地就醫總人數的75%。通過開展異地協作，部分離退休人員醫療費用實現了在就醫地直報，但要從根本上解決問題，需要建立醫保關系轉移制度，參保地按一次性繳費方式，將退休人員的醫保關系轉向安置地。

異地安置退休人員；就醫；費用；管理

東西部區域經濟發展的不平衡與退休人員對生活、醫療等方面的需求不斷提升的矛盾，使得像青海這樣的西部欠發達地區的退休人員異地安置規模持續擴大，進而又使經辦機構人員少與異地就醫費用審核報銷量持續增加的矛盾日益突出。同時，異地安置退休人員要求解決與就醫地待遇相一致、以減輕個人負擔過重和費用墊付難的呼聲越來越高。本文以青海省本級異地安置退休人員醫療費用報銷為例，分析存在的問題與困難，并就進一步深化醫改、妥善解決異地安置退休人員就醫問題提出政策建議。

1 異地安置現狀

1.1 異地安置數量

目前，青海省本級職工醫保參保人數為29萬多人。其中，異地安置退休人員4萬人，占退休參保總人數的34%；異地安置離休人員1572人，占離休人員總數的46%；異地工作的參保在職職工1.5萬人，占在職參保總人數的9%。上述三類人員均屬長期異地居住和工作，加起來共有5.5萬人，其中異地安置離退休人員占異地就醫總人數的75%。省本級異地就醫總人數占其職工醫保參保總人數的19%。

1.2 異地安置原因

從全國范圍看，異地安置退休人員、離休人員和異地工作人員、轉外就醫人員在各地都存在，但這幾類人員加在一起還不足2%。青海同比為什么高出17個百分點呢？有地理原因，也有特殊的歷史原因和資源匱乏等因素。

地理原因使得兩類人員紛紛離開青海，赴外地定居。一類是部分退休人員難以適應青藏高原空氣稀薄的氣候條件，到內地尋找適宜老年人長期居住的環境；另一類是青海屬西部欠發達地區，就業機會相對較少，許多青年人紛紛赴外地就業，這部分人就業的城市又成為其父母退休后的異地定居地。

特殊歷史原因使得部分退休人員返回原籍養老。當年，我國大規模進行“三線”建設和支邊活動，許多內地大中型企業成建制遷入青海，形成了一支規模較大的外省職工大軍。這些人來青工作已達二三十年，目前已陸續辦理了退休手續。由于氣候原因和“落葉歸根”傳統思想的影響，他們中的大部分人選擇了回原籍養老，并成為異地就醫的主要群體，約占省本級異地就醫總人數的75%。

優質醫療資源匱乏，使得那些留在青海養老的退休人員和在職人員因患疑難雜癥不得不選擇轉外就醫。據統計，從2009年—2012年6月底，轉外就醫1765人次。盡管數量不多，但其醫療費用高，管理服務難度大。同一種疾病、同樣程度的病情，在北京、上海等優質醫療資源豐富的大城市就醫，要比在西寧就醫的醫療費用高出20%～30%，這還不包括個人負擔的交通費和住宿費等非醫藥費用。

1.3 異地安置分布

從地區分布看，異地安置退休人員居住在全國30個省份的1800多個縣級地區；從人數看，100人以上的地級市、縣級地區有92個，涉及4.48萬人，也有的縣級地區僅有1人或幾人。其主要特點是點多、面廣，高度分散。

1.4 異地就醫情況

以2011年為例，異地就醫5838人次，涉及醫療費用6358余萬元。其中：住院3904人次，占異地就醫總人次的66.87%，異地安置退休人員占絕大多數，共有3554人次，達到異地總住院人次的89%；特殊病、慢性病門診1084人次，占異地就醫總人次的18.57%，其中退休人員990人次，占異地慢性病門診人次的91%；離休人員門診396人次，占異地就醫總人次的6.78%，住院434人次，占異地就醫總人次的7.43%。不難看出，在異地住院和門診中，離退休人員都是主要組成部分。

2 經辦管理做法

經辦管理服務質量是制度質量的體現。對異地安置退休人員的費用報銷服務，因其難度大而最能體現經辦服務能力和質量的高低。異地安置退休人員遇到的最大難點是費用報銷周期長、費用墊付負擔重。省醫保局認為，惠民制度的突出標志之一應該是便民，讓老百姓易得，讓享受者無難點。解決異地就醫報銷難的問題，是異地安置退休人員的基本訴求和提升質量的必然要求，越是困難越要做好。責任感和緊迫感催生了新思路、新作為。經過調研論證，局領導班子圍繞提升經辦服務質量和效率，確定以“三提效”為路徑，破解難點，創建高效服務體系。

2.1 借力提效，推行就醫地直報

“借力提效”出自無奈的選擇，但與本省派出人員設立辦事處、辦事點相比，又是可行的選擇，也是一種創新。醫保局先抓主要矛盾，為穩妥可靠，先選擇優勢地區。抓主要矛盾，即主動與本省異地安置人員較多的省市經辦機構進行聯系，爭取理解和支持；選擇優勢地區，即選擇經辦管理水平高、能力強的省市優先開展合作。在省本級退休人員中，安置在上海的達到3188人，是異地安置人員最多的省份之一。上海市的醫保經辦管理服務效率又是最高的特大型城市之一，應該成為“借力提效”的首選。

經過多輪平等友好協商，2010年7月，省醫保局與上海市醫保中心簽訂了相互委托報銷醫療費用的服務協議，明確雙方互相為對方參保人員提供點對點的報銷服務。從同年9月1日開始，上海市醫保中心委托浦東新區醫保中心為3000多名青海退休人員提供醫療費用報銷服務，“就醫地直報”讓青海的退休人員由向往變為現實。2011年，委托上海管理的退休人員就醫量為936人次，就醫地直報649.25萬元。

2.2 建網提效，推行持卡即時結算

除省會西寧市外，青海各州市均無三級醫院。省內各統籌地區的參保人員看大病只能赴省城就醫，形成了一個龐大的省內異地就醫群體，其醫療費用也是先由個人墊付，再回參保的州市經辦機構報銷。于是，在“借力提效”的同時，省醫保局也在籌劃“建網提效”方案。醫保局首先爭取國家有關部門的資金支持，對信息系統進行了升級改造，各州市積極配合，全力支持，強化了信息系統的功能。2011年12月實現了省內各地區參保人員在西寧就醫購藥費用的實時刷卡結算。據統計，僅2011年各州市到西寧就醫的參保人員就達到30.53萬人次，刷卡結算的醫療費用達到8894.03萬元。

2.3 立制提效，承諾報銷時限

對于尚未實現就醫地結算和刷卡即時結算的，由本人將醫療費發票寄到本單位，單位醫保經辦人員再將職工的發票送到醫保局報銷。由于需要逐筆審核，不可能當時報銷完畢。為此，醫保局建立了服務承諾制、首問負責制和“一送一取”報銷等一系列內部規章制度。單位經辦人員到醫保局送發票，隨到隨收，并作出3個工作日內報銷完畢的公開承諾。同時，建立了備案制度和電話跟蹤管理制度。由于服務規范、承諾兌現，參保單位和退休人員普遍滿意。

3 難點與政策建議

3.1 主要難點

在多年的經辦中，盡管醫保局在異地就醫方面作出了很大努力，也多有創新，但受各種因素的限制，仍有一些問題亟待解決。更何況，有的問題也不是某個地方經辦機構能夠解決的。

3.1.1 異地安置退休人員個人負擔加重，反響強烈。導致個人負擔重的原因主要有以下幾點，即“四個差異”：一是政策標準差異。各地區在貫徹執行三個目錄、門診特殊病和慢性病管理等方面規定極不一致。有些費用因不符合參保地的政策規定而不能報銷，加重了個人負擔。二是政策內外差異。醫療機構普遍把異地就醫人員當作自費病人對待，過度醫療和使用參保地政策范圍外診療項目、藥品等現象頻繁發生。據不完全統計，僅2010—2011年，醫方使用目錄外藥品的就涉及異地安置人員1100多人次。三是政策知曉差異。由于異地安置人員分布地域廣，居住零散，醫保政策宣傳難以及時到位，再加上誘導消費，造成一些藥品或診療項目費用無法報銷。四是報銷方式差異。目前青海仍有大部分異地安置退休人員醫療費沒有實現就醫地直報，過重的墊付負擔和與就醫地相比低一等的待遇，使得退休人員產生了不公平之感，享受與就醫地退休人員同等的待遇和免除墊付之累成為他們的最大訴求。

3.1.2 對異地就醫行為監管困難。監管困難的原因集中在“四不可及”上：一是“遠不可及”。參保地與就醫地距離遙遠，參保地的監管常常望塵莫及。二是“廣不可及”。異地安置退休人員分布面廣，參保地經辦機構的監管力量根本不可及。三是“繁不可及”。全國醫療機構費用結算發票樣式繁多，省與省之間、省內各地區之間均不統一，假發票難以甄別，參保人員用假發票套取醫保資金的現象時有發生。四是“深不可及”。許多欺詐騙保案件是醫患勾結的產物，屬于深層次的道德風險，單從病歷、發票上難以發現問題。近年來，各地對定點醫院實行分級管理，對醫生實行醫保定崗醫師管理制度，但這對屬地醫院及其醫師起作用，而對異地難以實行，青海不可能對30個省的醫院和醫師建立這樣的管理制度。

3.2 政策建議

3.2.1 對異地安置退休人員實行地區互認制度，建立就醫地參保機制。可參照解決國有關停破產企業退休人員醫療保險問題的政策措施，由國家出臺相關政策，參保地按一次性繳費的方式，將退休人員的醫保關系轉向居住地（不足部分由國家以補貼形式支付）。這是廣大異地安置退休人員的愿望，也是解決問題的根本之道。為此，應該設計國家層面的指導意見，從提升質量的高度來對待和推進異地就醫問題的解決，形成有利于退休人員醫療費報銷、有利于管理、有利于制度可持續發展的管理體系。

3.2.2 建立剛性稽查機制。對異地就醫行為和醫療行為的監管，單靠參保地是一條走不通的路。依靠就醫地才是成本低、效率高的最佳選擇。但依靠就醫地進行監管，僅靠參保地與就醫地進行協商是不夠的，有些實際問題如所需費用、人力資源等難以解決。建議國家出臺統一的政策舉措，將異地就醫監管納入就醫地管理職責范圍，并解決相應的經費和人力等問題。如果這一步近期難以實現，也可以采取過渡辦法。即按上年度各地跨省安置退休人員數量和異地就醫人員總量，由國家有關部門每年給各地下達異地就醫協查任務，撥付協查費用，形成協查機制，變地區間協商達成的缺乏約束力的柔性協查為剛性指令性協查，切實維護基金安全。

[1]國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發〔2012〕11號)[E].2012.

[2]吳光.破解異地就醫難,曙光在前[J].中國醫療保險,2009(7):21—23.

Resettlement of Retiree Health Care Costs and Re fl ections on the Present Situation:as a Sample of Qinghai Province

Yulin Yang (Qinghai Province Medical Insurance Management Bureau,Xining, 810000)

Qinghai Province, the resettlement of retired personnel a total of 41572 people, accounting for 75% of the total number of remote medical treatment. Through the development of collaborative, retired staff medical expenses were achieved in medical treatment was reported, but in order to fundamentally solve the problem, need to establish medical insurance transfer system, insurance by a one-time payment, the retiree medical insurance to the placement.

resettlement of retired of fi cers, medical treatment, cost, administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.5

2012-7-18

楊玉琳，青海省職工醫療保險管理局局長，主要研究方向：醫療保險經辦管理與服務。