應(yīng)當(dāng)重視全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的研究

文/王東進

應(yīng)當(dāng)重視全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的研究

文/王東進

充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實質(zhì)上是充分發(fā)揮醫(yī)保的一系列運行機制效應(yīng)，只有在全民醫(yī)保體系初步形成的基礎(chǔ)上，抓緊把全民醫(yī)保必須的一整套科學(xué)、合理、可行、高效的運行機制建立健全起來，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用才可能得以充分發(fā)揮。當(dāng)前應(yīng)通過建立健全相關(guān)的體制機制，發(fā)揮好全民醫(yī)保的支撐、平衡、協(xié)調(diào)、激勵、制約、監(jiān)控等作用，而這些作用都是十分重要和關(guān)鍵的，是具有基礎(chǔ)性的。

要按照醫(yī)改“規(guī)劃方案”的要求，遵循管辦分開的原則，明確界定職責(zé)，進一步落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的法人自主權(quán)，堅持走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路。只有這樣，才能增強經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)生動力、團購能力、談判能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力和監(jiān)控能力等，才能充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

我們正處在一個不斷改革、不斷創(chuàng)新的時代。與改革、創(chuàng)新相生相伴的各種新思想、新理念、新名詞、新概念層出不窮，常常令人目不暇接、眼花繚亂。近一段時間以來，醫(yī)保方面的新名詞就不少，諸如“加快健全全民醫(yī)保體系”、“提高醫(yī)保質(zhì)量”、“充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”，以及“建立重特大疾病保障機制”、“委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)”、“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險”，等等。如果不對這些提法、概念進行一番深研細究，厘清其內(nèi)涵，扼住其外延，廓清其迷茫，還原其本源，而隨聲附和、盲目跟進，必然會因概念不清造成工作的混亂。

當(dāng)前，很有必要對“全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”進行深入研究，把這個命題的內(nèi)涵、背景、體制環(huán)境和政策條件等研究深、研究透、把握準(zhǔn)，正確地發(fā)揮其“基礎(chǔ)性作用”。本文就筆者對“全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”的一些粗淺思考與各位方家、同仁討論。

（一）

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號，以下簡稱“規(guī)劃方案”）提出了一個全新的命題：“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”。這既是對全民醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的地位、功能、作用的定位，又是對全民醫(yī)保制度建設(shè)提出了新的更高的責(zé)任和要求。對這個富有時代和體制特征的全新命題，值得每一位從事醫(yī)保研究的理論工作者和負責(zé)醫(yī)保的實際工作者深研細究，深刻領(lǐng)會這個命題的內(nèi)涵與深意，從理論和實踐的結(jié)合上真正弄清楚什么樣的作用是“基礎(chǔ)性作用”？提出充分發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的背景和依據(jù)是什么？怎樣才能充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用？等等，自覺為充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用獻計出力，創(chuàng)造條件，作出貢獻。

（二）

什么是“基礎(chǔ)性作用”？

一般意義上的所謂基礎(chǔ)，就是基石、根基。基礎(chǔ)的功能與作用就是支撐、承載整個建筑物的功能與作用。基礎(chǔ)牢，則大廈固；基礎(chǔ)不牢，地動山搖。這是最形象的概括和最具常識性的道理。由此可見，所謂基礎(chǔ)性作用，就是根基性、承載性和支撐性的作用。換句話說，也就是不可或缺、不或替代的、基本的和保障性的重要作用。依此寓喻，全民醫(yī)保在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中即應(yīng)發(fā)揮類似這樣的重要作用。

這種基礎(chǔ)性作用并非人為賦予的，更不是行政力推動的，而是由醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的特殊規(guī)律、制度安排、體制架構(gòu)、政策體系等綜合要素形成的一系列機制效應(yīng)的結(jié)果。由此可見，所謂基礎(chǔ)性作用，就是體制、機制性作用。大家都知道，市場經(jīng)濟體制，就是以市場為主體，以市場機制為主導(dǎo)的經(jīng)濟體制。在這個體制下，“千規(guī)律，萬規(guī)律，價值規(guī)律是第一規(guī)律；這重要，那重要，公平競爭、優(yōu)勝劣汰的價值法則最重要。”因此，搞市場經(jīng)濟，就是要發(fā)揮市場機制的作用，其中最關(guān)鍵、最重要的就是要充分發(fā)揮市場機制在資源配置中的基礎(chǔ)性作用。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全符合市場經(jīng)濟體制又具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，也就要充分發(fā)揮全民醫(yī)保體系的基礎(chǔ)性作用。諸如對基本醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障服務(wù)的支撐作用；對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用的調(diào)節(jié)作用；對政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫(yī)生與患者等多方利益關(guān)系的協(xié)調(diào)作用；對醫(yī)療服務(wù)提供方和使用方的激勵制約作用；對醫(yī)藥價格、醫(yī)療機構(gòu)管理成本、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金的安全與使用效率的監(jiān)控作用，等等。這些作用的發(fā)揮，旨在促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化了，全民醫(yī)療保障體系才能穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

（三）

為什么要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用？

提出充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用的背景是什么？這個命題的提出主要殷鑒于：

其一，醫(yī)療作為一個特殊行業(yè)存在道德風(fēng)險，這早已是不爭之論。醫(yī)學(xué)作為一個專門學(xué)科，從一開始就具有人文科學(xué)的屬性。正如先賢哲人所言，與其說它是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，不如說它是一門精湛的藝術(shù)。作為治病療傷的醫(yī)療，也不像其他自然科學(xué)那樣，可以通過實驗，或按照某個公式、方程式，找出一個“標(biāo)準(zhǔn)答案”，而這個標(biāo)準(zhǔn)答案，在客觀條件相同的情況下，無論是誰，無論東方西方都同樣適用的。套用一句專業(yè)術(shù)語叫做“可重復(fù)性”。醫(yī)療則不同，“一病而百治，殊途而同歸”，很難說孰對孰錯、孰優(yōu)孰劣。所以我國自古至今都將醫(yī)學(xué)稱為人學(xué)。人學(xué)者，既是救人之學(xué)，也是人為之學(xué)也。醫(yī)者，仁者；醫(yī)術(shù)，仁術(shù)。如果是仁心仁術(shù)的醫(yī)者，治病療傷肯定是好的，成本低、效果好。但就多數(shù)情況而言，這只能是人們的一種理想狀態(tài)。又如先哲所言，趨利避害是人的本性，由此而產(chǎn)生的逐利沖動，便不可避免。特別是醫(yī)患雙方信息不對稱（甚至很不對稱），得的是什么病，應(yīng)當(dāng)如何施治為好，患者知之甚少，甚至一無所知，完全聽從醫(yī)家處置。“無論什么社會地位的人，在醫(yī)生面前都處在弱勢地位。”加之在市場經(jīng)濟情況下，社會上各種因素的誘惑與影響，道德風(fēng)險就可能發(fā)生：小病大治、開大處方、過度檢查等問題也就接踵而至。而這種不計成本的過度治療，多數(shù)情況下也容易被患者所接受（患者也有追求選名醫(yī)、用好藥和高端醫(yī)療技術(shù)的沖動與需求），由是醫(yī)患雙方就容易形成某種“利益共同體”，共同浪費有限的醫(yī)療資源。如果沒有外力“介入治療”，這種風(fēng)險是很難靠醫(yī)療者自身“治愈”的。

其二，實施醫(yī)療保險制度是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是人類智慧的結(jié)晶。醫(yī)療保險制度的創(chuàng)立和發(fā)展，不僅可以運用“大數(shù)法則”，統(tǒng)一籌集社會醫(yī)保基金，化解“小概率事件”，即集眾人之力化解少數(shù)人因嚴(yán)重疾病造成的經(jīng)濟風(fēng)險，使廣大成員都解除后顧之憂。為了改變因信息不對稱等因素造成患者的弱勢地位，又引入了“第三方付費制度”。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過一系列制度安排和政策機制，協(xié)調(diào)、平衡醫(yī)患雙方的利益關(guān)系：既保證患者得到性價比較高的合理有效治療，又讓醫(yī)療服務(wù)提供方有利可圖——醫(yī)者得到合理的收益，醫(yī)療機構(gòu)得到健康持續(xù)的發(fā)展。

其三，發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，是從國際通行做法和成功經(jīng)驗中獲得的有益啟示。國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷史和現(xiàn)實告訴我們，由于醫(yī)療服務(wù)提供方“得天獨厚”的優(yōu)勢和業(yè)已形成的利益格局，很難產(chǎn)生主動自我加壓、降低成本、提高效率的改革意愿和動力，必須要有外力推動。這個外力除了政府的行政推動，便是醫(yī)療保險的“撬動”。醫(yī)療保險的一系列機制對醫(yī)療服務(wù)提供方形成一種“倒逼機制”，促使其進行一系列改革，以降低醫(yī)療成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量，從而獲得良好的生存條件和發(fā)展空間。

其四，三年來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的階段性成果，特別是基本醫(yī)療保險迅速發(fā)展，全民基本醫(yī)保體系初步形成，使充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用成為可能。自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的框架初步形成，按官方口徑，“三項基本醫(yī)保”的參保人數(shù)達到13億人，參保率已達到95%，籌資和保障水平顯著提高。2011年，由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用已達6140多億元，參保人員的醫(yī)療總費用占醫(yī)療機構(gòu)全部業(yè)務(wù)收入的60%～70%，有些地方甚至超過90%，這就使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)最大的集團購買者。有了這種實力和優(yōu)勢，才具有“話語權(quán)”，才使基本醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用成為可能，這一點十分重要。也就是說，全民醫(yī)保體系的初步形成，使發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用具有了必要條件（當(dāng)然，還不是充分條件）。

（四）

怎樣才能充分發(fā)揮（而不是一般地發(fā)揮）全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用呢？概括地說，只有健全的全民醫(yī)保體系才能充分發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。因此，要在鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，加快健全全民醫(yī)保體系。按照保基本、強基層、建機制的基本原則，轉(zhuǎn)變?nèi)窕踞t(yī)保的發(fā)展方式，由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量為重點，以完善體制、創(chuàng)新機制為主線，以提升管理服務(wù)水平和保障績效為目標(biāo)，為充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，創(chuàng)造充分條件。

充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實質(zhì)上是充分發(fā)揮醫(yī)保的一系列運行機制效應(yīng)，只有在全民醫(yī)保體系初步形成的基礎(chǔ)上，抓緊把全民醫(yī)保必須的一整套科學(xué)、合理、可行、高效的運行機制建立健全起來，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用才可能得以充分發(fā)揮。當(dāng)前應(yīng)通過建立健全相關(guān)的體制機制，發(fā)揮好全民醫(yī)保的支撐、平衡、協(xié)調(diào)、激勵、制約、監(jiān)控等作用，而這些作用都是十分重要和關(guān)鍵的，是具有基礎(chǔ)性的。

一是建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民收入水平相適應(yīng)的籌資機制，發(fā)揮醫(yī)保對全體國民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障服務(wù)的支撐作用。醫(yī)療保險本質(zhì)上是抵御因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險，屬于經(jīng)濟范疇。沒有經(jīng)濟實力作支撐，什么保障都無從談起。醫(yī)保基金是物質(zhì)基礎(chǔ)，毫無疑問，也是發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的基礎(chǔ)。如果籌資機制不科學(xué)、不合理、不穩(wěn)定、不持久，無論是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還是基本醫(yī)療保障服務(wù)，都將成為“無本之木，無源之水”，是難以行之久遠的。因此，建立健全籌資機制是健全醫(yī)保體系、充分發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的頭等要務(wù)，也是現(xiàn)行醫(yī)保（特別是居民醫(yī)保）的“軟肋”，必須下決心把這個“基礎(chǔ)的基礎(chǔ)”夯實。

二是加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，完善基本醫(yī)保管理體制。通過整合基本醫(yī)保的管理職能和經(jīng)辦資源，進而實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的融合，發(fā)揮全民醫(yī)保的整合、集約作用，既實現(xiàn)基本醫(yī)保的統(tǒng)一性與可及性，又體現(xiàn)制度的公平與效率。倘若這個醫(yī)保的“基本問題”不解決，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮就不可能充分。

三是建立健全合理的醫(yī)療保險責(zé)任和費用的分擔(dān)機制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就醫(yī)行為的激勵約束作用。這個機制的作用十分重要，十分關(guān)鍵。國際國內(nèi)的研究成果和實際經(jīng)驗都證明，沒有合理的分擔(dān)機制，搞所謂的“免費醫(yī)療”，既不能解決公平問題，更解決不了效率問題，只會造成醫(yī)療需求的無端“井噴”，造成有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費，造成政府財政不堪重負的包袱，還會給權(quán)力尋租和腐敗的滋生留下空間。

四是全面系統(tǒng)地改革醫(yī)保支付制度。只要體察實踐和認真分析，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用在一定意義上都是通過支付制度的改革來發(fā)揮的。我們常講醫(yī)保支付制度（包括支付原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方式和結(jié)算辦法）是總抓手、總閘門、總杠桿，也包含了這層意思。建立健全在總額預(yù)算管理（并非總額預(yù)付）下按病種付費、按人頭付費等相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。通過第三方付費機制的作用，既可協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，又可平衡二者利益；既可以促使醫(yī)療服務(wù)提供方降低成本，提高效率與服務(wù)水平，又可以提高醫(yī)保基金使用效率，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置和使用，起到促進醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生共同健康持續(xù)發(fā)展的作用。

（五）

發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，有兩點必須強調(diào)和堅持：

一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的改革。經(jīng)辦機構(gòu)是支付制度改革的主體，是管理服務(wù)的執(zhí)行者，也是發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的一線施行者。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的狀態(tài)如何，在很大程度上決定基礎(chǔ)性作用發(fā)揮的程度。要按照醫(yī)改“規(guī)劃方案”的要求，遵循管辦分開的原則，明確界定職責(zé)，進一步落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的法人自主權(quán)，堅持走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路。只有這樣，才能增強經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)生動力、團購能力、談判能力、協(xié)調(diào)能力、管理能力和監(jiān)控能力等，才能充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

二是既要高度重視發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，又不能不適當(dāng)?shù)乜浯笃渥饔谩Ｒ溃A(chǔ)性作用畢竟不是決定性、決勝性的作用，更不是全部作用。過分夸大，容易引起誤解，以為只要把醫(yī)保的作用發(fā)揮好了，就萬事大吉了（反之，如果整個醫(yī)改沒搞好，就是醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用沒有充分發(fā)揮），而把本來是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要害、關(guān)鍵的醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革，理解成為次要的、無足輕重的、可快可慢的改革。這樣，全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用不但發(fā)揮不好，甚至?xí)拐麄€醫(yī)改陷入困境，積弊未除又添新病。醫(yī)改三年來的實踐再一次給我們敲響了警鐘：盡管投入大增、報銷比例不斷提高，但看病難和貴的問題并未根本好轉(zhuǎn)，在某些領(lǐng)域或環(huán)節(jié)甚至愈演愈烈（《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，從2007年至2011年間，全國次均醫(yī)藥費用、藥費和檢查治療費均出現(xiàn)上漲。2007年次均醫(yī)藥費用為125元，這一數(shù)字在2011年達到180元。從診療人次趨勢看來，越來越多的患者集中到大醫(yī)院就診。從2007年至2011年，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)增加，而一級醫(yī)院的診療人數(shù)則呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢）。因此，對發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用必須持理性的態(tài)度。基礎(chǔ)性作用只有在適宜的體制環(huán)境和政策條件下，才能得以發(fā)揮。如同市場機制的基礎(chǔ)性作用只有在市場經(jīng)濟體制環(huán)境中才能得以發(fā)揮一樣。因此，對發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用既要重視，又不可過度夸大，更不可因此而看輕、忽視醫(yī)藥衛(wèi)生體制自身的改革，任何時候都要堅持“三改并舉”、整體推進這個根本方略，只有這樣，中國醫(yī)改才能走向成功。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）