關于開設臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的探討

王琰 吉林醫(yī)藥學院公共衛(wèi)生學院流行病學教研室，吉林 132013

關于開設臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的探討

王琰 吉林醫(yī)藥學院公共衛(wèi)生學院流行病學教研室，吉林 132013

比較循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學教育的不同，分析循證醫(yī)學的意義，就開設臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法進行探討。

循證醫(yī)學；醫(yī)學教育；本科生

循證醫(yī)學(Evidence Based Medicine，EBM)是一種新的醫(yī)學實踐模式，是慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟效益和價值取向，進行醫(yī)學實踐的科學。不僅影響醫(yī)療實踐、醫(yī)學科研、醫(yī)務工作者和醫(yī)療管理者的理念，而且對各國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、衛(wèi)生體制和醫(yī)學教育體制帶來巨大的沖擊。美國、英國、澳大利亞等國家已將循證醫(yī)學納入醫(yī)學生的必修課程[1、2]，但是在我國，多數(shù)醫(yī)學院校將EBM作為基礎課，為碩士研究生開設，尚未在臨床醫(yī)學本科生中廣泛開設。為了順應醫(yī)學教育的發(fā)展，教會學生EBM的思維方式，并讓學生學以致用，有必要在臨床醫(yī)學本科生教育中引入《循證醫(yī)學》課程，從而有利于提高學生的綜合素質(zhì)，更好地開展臨床科研工作，達到21世紀醫(yī)學生終生教育的目的。

1 循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別

傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經(jīng)驗為主，輔以高年資醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學期刊上零散報告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗醫(yī)學，EBM是在重視臨床經(jīng)驗的基礎上，重點強調(diào)臨床研究證據(jù)。對醫(yī)療實踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對研究證據(jù)真實性和實用性進行嚴格評價；結合具體病例的個體情況，制定診斷、治療決策，指導臨床實踐；密切觀察和隨訪，總結臨床經(jīng)驗，對已進行的臨床實踐作后效評價。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學習，使學生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

2 臨床醫(yī)學本科生開展循證醫(yī)學的意義

2.1 順應學科發(fā)展的需要

EBM其核心思想就是運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學證據(jù)為病人服務。EBM最早就是指循證臨床實踐，僅憑經(jīng)驗和直覺進行臨床醫(yī)療實踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢。全球醫(yī)學教育最低標準（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學生畢業(yè)后應能夠運用EBM的原理進行醫(yī)學實踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學專業(yè)的必修課程，并將“運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學本科生必須要達到的技能目標之一[3]。

2.2 滿足循證醫(yī)療實踐的需要

循證醫(yī)療實踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻，并嚴格分析文獻的研究結果，結合個人經(jīng)驗和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學和臨床實踐教學的距離，有助于培養(yǎng)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下良好基礎，也可為循證醫(yī)療實踐的開展培養(yǎng)后備人才。

3 開設臨床醫(yī)學本科生循證醫(yī)學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法

3.1 課程教學目標

通過本課程的學習，使臨床醫(yī)學本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學實踐中科學的觀察和分析方法。初步具備應用EBM知識和方法解決醫(yī)學實踐中面臨問題的能力，具有自主學習和獲取專業(yè)信息的能力，認同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才奠定堅實基礎。

3.2 課程時間安排

加拿大McMaster大學[4]在1998年系統(tǒng)評價了1966～1995年所有關于批判性評估技巧學習方面的文章后指出：本科生階段的學生進行EBM教育效果不錯，在住院醫(yī)生實習期間學習效果較差，應在醫(yī)學教育不同階段對臨床醫(yī)學生進行EBM教育。

3.2.1 對新入校的臨床醫(yī)學生，應盡早開設此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和EBM的優(yōu)勢，引導學生認識事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經(jīng)驗，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學生的職業(yè)行為打下基礎。

3.2.2 臨床前期的醫(yī)學生，應教會他們必備的開展循證醫(yī)療實踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術，跟蹤醫(yī)學科學進展，及時有效地查詢相關文獻資料；如何利用醫(yī)學研究方法如臨床流行病學、Meta分析等，正確閱讀和評價醫(yī)學文獻；注重醫(yī)學生醫(yī)學理論和臨床技能的培養(yǎng)。

3.2.3 醫(yī)學生在臨床實習中，經(jīng)常會遇到一些問題，講課、查房、專科病例討論及大查房是醫(yī)學實習生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎的自我教育方式，可變被動為主動，充分調(diào)動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報告在醫(yī)療實踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學生根據(jù)問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結論的自主學習，然后小組討論，教師根據(jù)學生資料準備及討論，以及對問題認識探討的深度和廣度，進行引導、交流互動、評估和概括總結。學生的學習是出于解決實際問題需要而自主學習，是有計劃、有目標、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學習，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結論的探究性學習，是在教師引導下自我鉆研的基礎上，學生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學習，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。

3.3 課程教材選取

教材的選取是提高教學效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學的推進發(fā)揮了重要作用。針對臨床醫(yī)學本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學科前沿動態(tài)及相關專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結構、教學內(nèi)容與教學方法有機結合的教材。

3.4 課程教學方法

3.4.1 案例分析和討論教學方式的運用。案例教學法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導學生從個別到一般，進一步學習、理解和掌握教材中的相關原理、原則。案例教學以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學效果。案例教學是教師和學生一起，共同參與對實際案例的討論和分析。案例構成課堂討論的基礎，通常是在課前把書面形式的案例報告交給學生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學的中心環(huán)節(jié)。在案例教學中，教師的角色是指導者和推動者，其角色定位是要領導案例教學的全過程。在案例教學中，學生必須扮演一個積極參與者的角色。課前必須仔細閱讀教師指定的案例材料，進行認真分析和思考，據(jù)此做出自己對醫(yī)療實踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實而有用的結論。

3.4.2 基于問題的教學。基于問題學習是以問題為中心，進行開放性、探索性的學習，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一[5]。EBM是遵循證據(jù)進行決策的科學，基于問題教學的主線活動是解決問題，學生必須進行一系列的解決問題的思維活動，如提出問題、搜集資料，分析問題、提出假設以及驗證假設，得出結論等。由于問題是開放式的，沒有現(xiàn)成的答案，這就需要進行創(chuàng)造性的思維。為學生提供了許多機會來實踐他們的高層次思維技能，提高解決問題的能力，促進創(chuàng)新能力的提升。

3.4.3 舉辦學術講座。了解學科前沿動態(tài)是培養(yǎng)學生的重要途徑。應該定期舉辦學術講座，邀請國內(nèi)外有關專家學者講授，使學生從中獲得最新學術信息、科學創(chuàng)新意識和學術大師嚴謹治學的精神。

醫(yī)學院校在臨床本科生中開展EBM教學勢在必行。通過分階段教育，以問題為中心，案例分析和討論教學方式，使學生逐步接受EBM理念和方法，形成主動學習和應用EBM的積極態(tài)度，通過終身教育實現(xiàn)自身知識體系的完善和發(fā)展，養(yǎng)成利用EBM理念和方法解決臨床問題的思維習慣，有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用。

[1] Imura H.Introducing EBM for postgraduate training [J].Rinsho Byori，2000；48(12)：1143～1148

[2] Cundari AD，Ker N.Inclusion of evidence-based medicine in colleges of osteopathic medicine and suggestions for implementing evidence-based medicine into osteopathic medical school curricula[J].J Am Osteopath Assoc.2003；103(11)：557～564

[3] 教育部、衛(wèi)生部.關于印發(fā)《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》的通知.2008；9

[4]Norman GR，Shannon SI.Effectiveness of instruction in critical appraisal ( evidence-based medicine) skills：a critical appraisal [J].Can Med Assoc J，1998；158(2)：177～181

[5]Prince KJ，Van Eijs PW，Boshuizen H P，et a1.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates[J].Med Educ，2005；39(4)：394～401

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.088