41例應用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)患者的護理

陳 雅 徐雙燕 陳亞紅

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

熱凝血技術(shù)是一種將高頻交流電傳輸?shù)街車慕M織，造成組織中的分子沿著電流的方向互相摩擦而產(chǎn)熱導致細胞缺血、死亡，最終出現(xiàn)凝固性壞死的技術(shù)[1]。其工作原理是運用Habib射頻探針產(chǎn)生了一條精確的凝固帶，作為在肝臟切除前做預切線的預凝，它的使用不僅可以直接導致腫瘤細胞的壞死，也可以在接近不出血并極量保留腫瘤周圍正常肝組織的情況下達到切除肝臟腫瘤目的。2004年美國《臨床大腸癌》雜志首次報告了成功開展該項技術(shù)的文獻[2]。我院自從2010年1月正式引進該技術(shù)，目前已成功完成41例手術(shù)，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男37例，女4例，年齡27～75歲，平均56.5歲。其中肝惡性腫瘤38例，肝血管瘤3例。Child A級25例，B級14例，C級2例。38例肝惡性腫瘤患者中合并肝硬化25例。

1.2 手術(shù)方法與效果

患者取仰臥位行全身麻醉，作腹部反L切口，充分游離肝臟，暴露腫塊。用8#導尿管置入肝十二指腸韌帶，做好阻斷肝門準備。運用Habib射頻針沿腫塊逐步射頻消融一周，至預定斷面全部電凝完成后，用電刀沿電凝面將腫塊切除，分支血管或膽管用prolene絲線加固縫扎。本組41例全部手術(shù)成功，

肝臟切除過程中出血量＜100 mL。術(shù)后出現(xiàn)肝功能損傷36例，腹水2例，發(fā)熱15例，胸腔積液9例，均經(jīng)有效的治療及護理，恢復良好出院，1例因大手術(shù)應激狀態(tài)引發(fā)急性冠脈綜合征，在家屬要求下自動出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 新技術(shù)知識的宣教 本組41例中38例為惡性腫瘤，由于腫瘤已使患者產(chǎn)生了恐懼，加之對新手術(shù)方法缺乏了解、手術(shù)能否達到預期效果、手術(shù)的安全性以及手術(shù)費用，使患者心理活動非常活躍,心理變化和心理矛盾也很多。本組患者及其家屬均有不同程度的焦慮和對醫(yī)務人員的依賴，希望得到醫(yī)生、護士的重視和關(guān)愛。我們針對上述情況，安排責任護士做好該項手術(shù)的知識宣教，并對擬實施手術(shù)的患者進行術(shù)前心理輔導，告訴患者或家屬手術(shù)是有效的治療方法，并詳細介紹應用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)的手術(shù)過程，以及該手術(shù)出血少、并發(fā)癥及病死率低的效果[3]。同時請成功經(jīng)歷該手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，以消除患者的思想顧慮，使患者及其家屬增強對新技術(shù)的信心。并書面告知術(shù)前需注意的內(nèi)容，強調(diào)術(shù)前戒煙戒酒的重要意義。本組患者通過宣教和心理輔導，均在術(shù)前達到較好的心理準備狀態(tài)，完成手術(shù)。

2.2 改善肝臟儲備功能

本組38例肝癌患者肝功能多有損害，其中Child B級14例，C級2例，合并肝硬化25例。我們對Child分級低于B級的患者，術(shù)前保肝治療，促進肝細胞再生，減輕肝臟的負擔，減少腹水的產(chǎn)生。本組2例Child為C級患者，按醫(yī)囑給予靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液、氨基酸等，以增加肝糖元的儲備；靜脈滴注復方甘草酸單銨、膽堿磷酸甘油二脂等，以保護肝細胞，糾正異常肝功能；每天肌肉注射維生素K110 mg，提高凝血機制。2例患者均在肝功能提高到Child B級后實施手術(shù)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 預防肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝臟手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一。本組36例患者均于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為101～1850 U/L，膽紅素為1.6～3.8 mg/dL。按醫(yī)囑予以有效吸氧，以提高肝細胞含氧量，促進肝功能恢復；定時復查血生化，密切觀察肝功能指標；每班觀察患者皮膚及鞏膜有無黃染，觀察患者的性格、行為、表情、睡眠、神志等變化；密切觀察全身水腫情況，以及患者腹脹情況。本組患者中2例出現(xiàn)腹水現(xiàn)象，予輸注白蛋白、血漿等膠體；在使用利尿劑時關(guān)注電解質(zhì)監(jiān)測，并做好24 h尿量記錄；遵守“見尿補鉀”的原則，按醫(yī)囑予補鉀；每班觀察引流管情況，定時擠壓，保持腹腔引流管通暢，注意引流液顏色、性質(zhì)和量；該2例經(jīng)對癥治療后腹水消失。其余患者肝功能在7～14 d治療后恢復術(shù)前水平。

2.3.2 胸腔積液 術(shù)后胸腔積液是由于膈下積液且引流不暢，或右側(cè)膈頂部、后腹膜和肝裸區(qū)存在創(chuàng)面，刺激胸膜滲出液增多；肝功能不良導致的低蛋白血癥使胸腔內(nèi)漏出液增多引起。本組出現(xiàn)9例不同程度胸腔積液，其中大量胸腔積液1例，中等量6例，少量2例。針對中等量和大量胸腔積液的患者，我們行B超定位下胸腔穿刺置管引流。置管時，密切觀察病人的呼吸深淺和頻率，監(jiān)測血氧飽和度，詢問患者有無胸悶胸痛情況。置管后，妥善固定胸腔置管引流管，做好刻度標記，每班觀察引流管深度，預防管道滑出；同時保持胸腔置管引流管通暢，按照無菌操作每日更換引流袋，并正確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；按醫(yī)囑補充血漿和白蛋白。本組患者經(jīng)對癥治療后均得到控制。

2.3.3 發(fā)熱 發(fā)熱是熱凝區(qū)組織壞死所產(chǎn)生的致熱源被機體吸收引起，發(fā)熱程度與凝固壞死的范圍有關(guān)。在熱凝壞死的范圍越大，則發(fā)熱時間長、溫度高[4]。本組患者中有15例在術(shù)后2~7d開始出現(xiàn)體溫升高，最高體溫39.2℃。其中6例體溫>38.5 ℃，予冰敷、溫水擦浴等物理降溫，吲哚美辛栓塞肛緩解癥狀。本組中1例患者連續(xù)3d出現(xiàn)持續(xù)高熱，每日體溫最高達39.1 ℃并伴有發(fā)熱前的寒戰(zhàn)，考慮到感染熱，故及時作血培養(yǎng)，結(jié)果為大腸桿菌感染，經(jīng)應用三線抗生素后體溫逐漸恢復正常。有1例患者出現(xiàn)持續(xù)低熱,時間長達12 d,溫度波動在37.6～38.5℃，考慮到主要與射頻消融部位壞死組織的機化、吸收有關(guān)。予意施丁口服改善癥狀，在術(shù)后15 d患者體溫恢復正常。而對于<38.5 ℃的患者我們未作特殊處理，告知患者及家屬術(shù)后3 d內(nèi)低于38.5 ℃的體溫，為正常的外科吸收熱，使其放松心情，避免過度緊張。本組患者在出院時體溫均已控制在正常范圍。

3 體會

實踐證明，應用熱凝血技術(shù)行肝臟腫塊切除術(shù)前行肝臟組織的預凝結(jié)是非常有效的[5]。其減少了術(shù)中出血甚至在不出血的情況下完成肝切除手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，大大增加了肝臟手術(shù)的安全性。通過對41例護理經(jīng)驗總結(jié)，我們體會到圍手術(shù)期護理為成功實施高科技手術(shù)提供了保障。

[1]許芝林,王強,李超.應用熱凝血技術(shù)行新生兒右半肝切除一例[J].中華小兒外科雜志，2011，32（1）:43.

[2]Hanna NN.Radiofrequency ablation of primary and metastatic hepatic malignancies[J].Clinical Colorectal Cancer，2004，4(2):92-100.

[3]蒙廣星，王毅軍.射頻消融治療肝癌的臨床現(xiàn)狀及延伸[J].醫(yī)學綜述，2011，17(1):70.

[4]李樺，王榮玲，胡同靜.射頻消融治療肝癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護理學雜志，2005,20（3）:31.

[5]王勇，宋占文.射頻消融技術(shù)在肝臟外科的應用進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010,13（2）:145.