人工髖關節置換術后髖關節脫位的預防手段分析

鄭鉉林 王金成

(吉林大學 中日聯誼醫院骨科 長春 130033)

近年來,髖關節置換術的人口已逐年上升,人工髖關節置換術(THR)是骨科最成功的手術之一,主要應用于髖關節炎的患者,包括退化性關節炎及類風濕性關節炎以及股骨頸骨折[1]。傳統的手術方式可以粗分為前開(由髖關節前方進入施行關節置換手術)和后開法(由髖關節后方進入施行關節置換手術),不論哪種方式,組織的破壞相當多,THR術后的髖關節脫位程度并不低(廖一文,2010)。人工髖關節置換術的致病因依序為股骨頭缺血性壞死,其次為退化性關節炎,將磨損及壞死的的關節切除,以人工彌補物(Prothesis)取代之[2～3]。術后髖關節脫位是THR的常見并發癥之一,在臨床表現尤為明顯,特別是高齡患者髖周軟組織松弛及缺乏運動協調性的易造成脫位[4]。

目前與髖關節置換術后髖關節脫位預防的相關研究有限,而髖關節脫位卻是術后病患最困擾的問題,本研究分析髖關節置換術后病患實際情況,希望借由臨床實際狀況分析,協助護理人員對髖關節置換術后髖關節脫位預防的了解,進而提升照護質量。

1 臨床資料

收集本院2009年12月至2011年4月所行人工髖關節置換47例,經醫師診斷實施人工髖關節置換術或再造術者,同意參與本研究的患者。其中男性28例,女性19例,年齡28～72歲,平均54.81歲。進行全髖關節置換29例,半髖關節置換18例;初次手術原因股骨頸骨折18例,股骨頭壞死11例,強直性脊柱炎5例,原因不詳13例。術后僅有1例出現髖關節脫位,發生的概率在2%,余46例患者出院時至隨訪3個月均未出現髖關節脫位。

2 THR術后髖關節脫位的原因分析

THR目標在于止痛、矯正變形與保留肢體活動的功能。THR手術方式分為傳統前、后位,前開傷口長度約15～25cm,切開皮膚后看到闊筋膜張肌(Tensor fascia lata),切開闊筋膜張肌看到臀中肌(gluteus medius),切開臀中肌連接股骨處,看到臀小肌,切開臀小肌連接股骨處,之后就能到髖關節了,接著就能打開髖關節進行關節置換手術。優點:髖關節后方之軟組織未受破壞,故不易向后方脫臼(posterior dislocation)。缺點:有切開臀中肌,易產生臀中肌無力跛行[4～5]。

傳統后開傷口長度也約15～25cm,切開皮膚后看到闊筋膜張肌,切開闊筋膜張肌看到臀中肌,避開臀中肌往后,看到小外轉肌肉群,切開小外轉肌肉群連接股骨處,之后就能到髖關節了。優點:沒有切開臀中肌,不易產生臀中肌無力跛行。缺點:髖關節后方的軟組織受破壞,故易發生向后方脫臼(posterior dislocation);坐骨神經在附近易受到傷害。這是THR術后髖關節脫位的主要原因[6]。

3 治療和預防手段探討

3.1 疼痛治療和預防手段

3.1.1 THR術后翻身的技巧 臨床上許多患者害怕會牽扯傷口而拒絕翻身,但如果能有舒適的支托及純熟的技巧,實際上絕大多數病患覺得翻身,會比平躺舒適許多,因此如何提升THR術后翻身的技巧,是值得去關心的。

3.1.2 患者自控式止痛(PCA)從上世紀90年代開始使用至今,已廣泛被應用于腹部與骨科手術,它是由機器的特殊導管連接到患者身上,給藥途徑可分為靜脈注射及硬腦膜外給藥,一次療程約3d,研究曾指出此2種途徑的止痛成效上沒有差異;其操作選擇有連續性和自主性2種方式,它不但能提升患者的自主性,也可依病患個別需求來調整劑量,藥物由于是小劑量多次注入,所以血液的濃度會維持狹幅震蕩,較不會引起藥物過量或藥物無效的問題,對疼痛的控制很有效,如此能避免病患因擔心打擾護理人員而忍受疼痛,或擔心過量而延遲傷口的愈合。PCA臨床使用的優點包括縮短病人疼痛感受到止痛劑生效的時間、提供病人止痛需求的個別性、疼痛控制的自主權、減少疼痛帶來的焦慮與恐懼;但使用亦有禁忌證包括長期使用Aspirin、非類固醇抗炎藥與凝血功能異常[8～9]。

3.1.3 非藥物性的疼痛處置 非藥物的止痛方法包括物理治療,如冷熱敷的應用、局部按摩、運動或電刺激(TENS)以及心理或情緒治療,如轉移注意力、音樂療法、肌肉放松技巧等,通常在使用藥物止痛的過程中使用非藥物性的治療法作為輔助,將會更有助于止痛藥物發揮最大的效果和反應。

臨床上護理工作忙碌,對于疼痛處置及止痛藥的給予,護理人員一直采取較被動的角色,因而除了加強本身對病患疼痛反應的敏銳度,尚須具備藥物安全的專業知識,護理人員須不斷向病人保證,并在成癮性、耐藥性及其它可能擔心的狀況方面,給予說明及重復解釋,方能解除病人對止痛劑使用的疑慮,達到有效的疼痛控制[7]。

3.2 心理治療和預防手段

骨科手術是最痛的手術之一,由于骨折或髖關節疾病給患者心理上帶來了很大的痛苦,疼痛引發之負向情緒,如焦慮、憤怒、害怕和抑郁可能增強患者的疼痛感受。因此護士應根據患者對疾病的認識程度和心理反應等,采取差別化的專業護理方式和指導意見,消除不必要的焦慮和抑郁情緒。術后病人普遍有負向的疼痛及麻醉性止痛藥信念,如認為麻醉性止痛藥只用在忍無可忍的時候、應該盡可能的忍耐疼痛、疼痛是術后不可避免的癥狀等[10]。

病患會因為活動受限制,無法獨立完成日常生活活動,進而影響社交與人際活動,未緩解的疼痛也可能導致壓力、憤怒、疲憊、睡眠障礙以及免疫功能受抑制,因而影響病患生活質量,延緩疾病的痊愈。針對患者的疑惑和需求及時提供心理支持和信息支持,提供可以幫助患者消除心理的方式和手段。幫助患者改變認知調控應激反應,護士應幫助患者一起制定良好的生活習慣,采取有助于康復的行為習慣,使其主動配合治療及早期進行功能鍛煉,這是術后心理護理的重要內容和方式。尤其是術后發生髖關節脫位的患者,不良情緒可以影響到全身的中央神經系統,特別是下丘腦以及同其控制的內分泌器官分泌的激素,對于患者的免疫系統有巨大的傷害作用,減弱機體對疾病的防御能力。

3.3 術后護理臨床實務

由于在術后的巨大疼痛和髖關節脫位的高風險,THR術后回病房時應正確搬運,這是術后護理的核心內容,使患肢保持外展中立位同時防止髖關節內收和旋轉,由于上下床是患者發生關節脫位的重要時點,指導患者上下床時其使用便盆時托起整個髖關節,使得髖關節受力的均衡性和全面性,教會患者拄拐行走及上廁所的正確方法,同時指導患者在術后正確的上廁所行走的方式,不坐低凳子和避免雙腿交叉和盤腿。考慮到術后患者的巨大的疼痛感,若患者疼痛劇烈應及時報告醫生。

3.4 功能鍛煉

THR防止髖關節脫位和肌肉萎縮是術后護理的關鍵。術后早期活動可改善和增加局部血液循環、保持關節穩定性和肌肉張力,麻醉清醒后,即可開始進行踝關節背伸、跖屈運動和踝關節的旋轉活動,被動擠壓腓腸肌及股四頭肌。術后第1天開始,指導患者進行股四頭肌及小腿肌肉的等長收縮及抬臀練習[7]。鍛煉時均在外展中立位狀態下進行,屈髖＜90°,禁止內收、內旋。指導患者鍛煉的強度、幅度不宜過大,不可急于求成,要循序漸進,要加強人工置換關節的保護,防止置換關節的脫位。對于不能主動配合者給予被動活動及按摩,這是THR術后功能鍛煉的重要方法和手段。

3.5 出院指導

在患者出院以后,體位指導上患者取平臥或半臥位,這是防止脫位的重要方式,3個月內避免側臥;6～8周內不要彎腰屈髖≤90°,這是和在住院情況明顯不同的地方;即不要交叉雙腿,不要坐矮椅或沙發,不要屈膝而坐,不要彎腰拾東西,坐立時不要前傾。這是防止脫位的基本原則,功能活動指導:術后3周內可用助行器、拐杖行走,3個月后,患肢可逐漸負重,由雙拐、單拐再棄拐的原則。這在術后的恢復中有著重要的輔助作用,術后3個月要注意防止患側下肢極度外展和避免受壓,禁止劇烈運動,避免跳躍、快跑等對新髖關節產生過度壓力的活動。日常生活指導患者正確更衣、穿襪、穿無鞋帶的鞋,生活細節是造成脫位的重要原因。定期復查:術后3個月內,每月復診1次,術后6個月內,每3個月復診1次;以后每6個月復診1次至終身。若有髖部疼痛或活動后嚴重不適,應隨時就診。

4 研究結論

THR是解除髖關節患者病痛、恢復關節功能最有效的方法,術后髖關節脫位是THR的常見并發癥之一,在臨床表現尤為明顯,特別是高齡患者髖周軟組織松弛及缺乏運動協調性的易造成脫位。本研究分析髖關節置換術后病患實際的脫位改變,希望借由臨床實際狀況分析,協助護理人員對髖關節置換術后髖關節脫位預防的了解,進而提升照護質量。術后專科護理及健康指導是手術成功的重要環節,可使其生理、心理達到最佳狀態,積極主動配合康復治療,從而幫助患者早期恢復關節功能,減少并發癥和意外的發生,提高術后的生活質量。臨床上可針對“手術疼痛的概念”“脫位風險”等議題多舉行相關的繼續教育活動,學校課程中,亦可增加相關課程,使學生具有脫位風險評估的正確觀念及專業知識,進入臨床后能迅速、專業去判斷并提供合宜的處置,相信更能提升未來的護理服務質量。

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