顱腦術后腦梗死28例臨床分析

周焱峰 高廣忠 魯 峻 劉小星

泰州市人民醫院神經外科，江蘇泰州 225300

對該科2008年1月—2011月1月開顱術后經CT證實為腦梗死2 8例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女12例，年齡 8～7 5(平均 5 7.4)歲。術前CT檢查未發現明顯腦梗死 。

1.2 臨床表現

本組在開顱術后出現意識障礙、偏癱、視野缺損、延遲清醒、精神障礙及其他無法解釋的癥狀，其中失語2例，共濟失調2例，眼震2例，視野缺損4例，一側瞳孔散大5例，精神障礙5例，顱高壓8例，偏癱或單癱9例 ，意識障礙或延遲清醒者1 6例 。

1.3 CT

表現術前CT檢查未發現明顯腦梗死，本組在術后1～3 d證實出現腦梗死。梗死發生部位在小腦半球1例，枕葉1例 ，頂葉2例，雙側額葉2例 ，單側額葉5例，顳葉8例，丘腦及基底節區9例；梗死灶直徑＜3 c m 4例 ，3～5 c m 1 8例 ，＞5 c m 6例 。

1.4 治療

①甘露醇脫水降低顱內壓；②補充血容量；③抗腦血管痙攣藥物的應用(尼膜同)；④應用細胞活化劑及神經營養藥；⑤行腰穿治療；⑥高壓氧及針灸等治療。進行二次手術擴大骨瓣減壓手術。

2 結果

本組病人死亡4例 ，存活24例。出院時均按ADL(日常生活能力分級)法進行評估，其中I級(完全恢復日常生活)6例，Ⅱ級(部分恢復，可獨立生活)4例 ，Ⅲ級 (需人幫助，扶拐可走)8例，Ⅳ級(臥床，保持清醒)4例 ，V級 (植物生存)2例 。

3 討論

3.1 病因

①血流動力學改變：開顱手術的患者病情危重，顱內腫瘤、高血壓腦出血等患者因顱內壓力高，大量脫水劑的使用造成血液粘滯度升高，使腦組織灌注壓降低，從而引起腦血管內血栓。②凝血障礙：本組患者術后有6例血液處于高凝狀態。③血管損傷：腦動脈壁相對較薄，內膜與中層易于分離。受傷時易導致血管腔狹窄，從而腦組織缺血梗死。另外對于部位較深的腫瘤、血腫，手術過程中不易暴露，易損傷周圍血管引起相應區域腦梗死。部分原因引起的機體的應激反應也可導致全身循環障礙，誘發腦血栓。④局部腦組織缺血后再灌注損傷是引起腦梗死的重要原因之一。腦疝患者可致腦灌注壓降低，術后易出現繼發性腦梗死。⑤年齡因素：多發于老年患者。

3.2 診斷

本病臨床表現復雜，易漏診和誤診。如果血D－二聚體大于正常值2倍以上、傷情與臨床癥狀不相符時，要高度懷疑有術后腦梗死的可能，及時予以復查頭顱CT或MR I。

3.3 治療要注意以下幾點

①用0.9%的氯化鈉液持續等溫沖洗，徹底沖洗，必要時給予0.9%的氯化鈉液加罌粟堿浸泡，以緩解血管痙攣。②血壓的控制要平穩。③注意補足液體量，提早使用尼莫通，合理應用激素，對伴有蛛網膜下腔出血的病人可行腰穿釋放血性腦脊液，緩解腦血管痙攣。④時低分子右旋糖酐及復方丹參注射液降低血粘度，改善微循環，生命征穩定后行高壓氧治療，輔以針灸、功能鍛煉。⑤對于顱腦術后24h內出現的繼發腦梗死，溶栓和抗凝治療要慎重。⑥血D－二聚體大于正常值2倍以上的及時復查頭顱C T或MR I。⑦如果發現大面積腦梗死，只能用手術搶救，最好在腦疝前期進行，預后較差。

總之，顱腦手術后并發腦梗死嚴重危害患者的生命安全，因此，臨床上應加強對于顱腦術后腦梗死的積極預防和治療，以降低死亡率，提高患者的生存質量。

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