外科治療甲狀腺功能亢進癥的臨床體會

蘇恒宇 李冬玲 張志強 盧正嘉

(黑龍江省雞西市人民醫院 黑龍江雞西 158100)

甲狀腺機能亢進癥(簡稱“甲亢”),是臨床上常見的一種內分泌病,由于甲狀腺激素分泌過多所致。臨床表現以甲狀腺腫大、食欲亢進、體重減輕、心動過速、情緒易于激動、怕熱多汗、手抖、突眼等癥狀為主。一般認為甲亢是一種自身免疫性疾病,精神刺激、感染、家族遺傳及不明因素等都可導致發生,以女性多見,發病率較高。大多數甲亢患者能經內科治療得到控制,但手術治療是最有效、最徹底的手段,能快速控制,恢復和維持正常甲狀腺功能,使并發癥發生率和病死率達到最小的治療方法。手術方式主要有甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術?，F將我院2007年1月至2010年1月入院治療行甲狀腺全切除手術的23例甲亢患者的臨床資料總結分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例,男8例,女15例,年齡20～60歲,以28～40歲為多。全部病例均有不同程度的心慌乏力、易激動、多汗、怕熱、消瘦等甲亢表現及甲狀腺腫大,其中Grave病16例,患者中6例合并心臟病,8例有突眼癥,1例合并周期性麻痹癥。部分病例有內科治療史,病程3個月～12年。

1.2 手術方法

對患者進行全面檢查,術前2周前囑患者口服他巴唑和復方碘化鉀溶液每天3次,使T3、T4下降或接近正常,如仍無法有效控制心率,再加用心得安,達到脈率＜90次/min、基礎代謝率＜+20%的手術要求,同時給予患者心理支持,消除緊張、恐懼不良心理,使患者情緒穩定,睡眠良好,必要時可口服鎮靜藥。術前采用頸叢麻醉為主,使患者處于清醒狀態,以配合手術時及時了解聲帶功能,如頸叢麻醉不適的患者采用全麻。術時采用弧形切口,切開皮膚,皮下組織及頸闊肌,逐層分離止血,充分顯露甲狀腺組織,用7號絲線縫扎腺體將甲狀腺向中線牽拉,暴露甲狀腺后背側,避免切斷胸鎖乳突肌,在遠端甲狀腺腺體背面分離結扎甲狀腺下動脈主干,熟知喉返神經解剖和變異,縫扎不要過深,方向與神經走向平行,將腺葉全部切除再切除峽部及對側全部腺葉,注意避免損傷甲狀旁腺組織,創面沖洗后氣管旁置引流管,分層縫合切口。術后應密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征,常規繼續服用碘劑2周或心得安5～7d。傷口予皮片或橡皮管引流,觀察切口滲出情況,24～72h拔除。應用抗生素,預防切口感染。

2 治療結果

本組病例沒有發生死亡、甲狀腺危象和喉返神經損傷,有2例輕度嗆咳,術后1周恢復,患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 臨床診斷

甲狀腺功能亢進癥是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的常見內分泌疾病。主要臨床表現為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等癥狀,主要體征為甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等,嚴重的可出現甲亢危相、昏迷甚至危及生命。診斷最重要的是仔細詢問病史和體格檢查,測定T3、T4等有助于診斷和鑒別,如血清FT4升高而TSH降低,即可診斷為甲亢。超聲檢查可了解甲狀腺大小,是否有結節,回聲的特點。診斷困難時,可進行促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗,也可診斷。

3.2 手術方法

應周密做好術前準備,減少術中出血和避免術后危象發生。藥物準備是關鍵,先行抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物合用碘劑為主,備用心得安和碘劑,患者在術前應達到情緒穩定、睡眠良好、體重增加、脈率＜90次/min、BMR＜20%等標準時即可行手術。目前甲亢手術方式以甲狀腺全切和次全切為主。

3.3 喉返神經的損傷

是甲狀腺次全切除術后一種嚴重并發癥,一側喉返神經損傷引起患者聲音嘶啞,雙側損傷引起患者失音,嚴重時可引起呼吸困難甚至窒息。常見部位是甲狀軟骨下角與神經跨過甲狀腺下動脈之間的部位,喉返神經為白色、有光澤、呈條索狀。在處理甲狀腺下動脈、不適當的顯露喉返神經、縫扎殘余組織時容易損傷,如發生損傷,處理很困難,因此要以預防為主,術中嚴格操作,要反復檢查患者發音情況,避免發生。

3.4 甲狀腺危象

多在手術后12～36h發生,表現有高熱,脈率快弱,大汗,不安,煩躁,譫妄以至昏迷等。如果甲狀腺激素在正常范圍時,患者受體對皮質激素的敏感度降低,臨床上表現為皮質激素缺乏,出現甲狀腺危象。較重的甲亢患者,在術中、術后可加用皮質激素以減輕應激反應,并嚴密監測生命體征,盡早預防危象。

3.5 甲狀旁腺功能損傷

行甲狀腺手術時,如操作不當可傷及甲狀旁腺或誤切,為防止發生,在操作時應避免直接損傷腺體,保證甲狀旁腺的血液供應,如果誤切,立即將其植入肌肉內,并補鈣和鎮靜等藥物治療。