肺栓塞誤診臨床分析

苑麗梅

(松原市中心醫院心內科 吉林松原 138001)

1 臨床資料

例1:女,46歲,因突發胸悶氣短2h于2008年4月20日入院,既往無慢性咳痰及咳血史,無心前區疼痛。高血壓病史1年,收縮壓最高達180mmHg,舒張壓達120mmHg,吸煙史5年,每天10余支。查體:呼吸23次/min,血壓160/100mmHg,一般狀態欠佳,神清,呼吸促,口唇發紺,右肺呼吸音粗糙,未聞及啰音,左肺呼吸音清晰,心率90次/min,節律規整,各瓣膜聽診區無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示左肺高電壓,心肌缺血,完全性右束支傳導阻滯,偶發室早。血常規白細胞13.7×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,心影大小形態正常。入院診斷:冠心病,心律失常—完全性右束支傳導阻滯,偶發室早,心功能二級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,糾正心律失常,降壓,對癥治療后血壓正常,但病人胸悶氣短癥狀改善不明顯,次日復查心電示冠狀動脈供血不足,偶發室早,左室高電壓,PⅡ Ⅲ avF高尖,心肌酶時肌酸磷酸激酶升高,胸片示右肺契形低密度影,肺動脈段突出,右肺下動脈殘根征。心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力69mmHg,修正入院診斷:(1)肺動脈高壓原因待查,肺栓塞。(2)高血壓病3級(極高危險組)。入院后第3天轉上級醫院行肺動脈造影示肺動脈6支栓塞,遠端小動脈不顯影。確認為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療,病情好轉出院。

例2:男,62歲,因突發胸痛5小時入院,既往2型糖尿病史2年,高血壓病史3年,收縮壓最高達200mmHg,舒張壓120mmHg,無咳痰及咳血史,查體,呼吸25次/min,血壓170/110mmHg,神志清,呼吸促,半坐位,顏面及口唇發紺,右肺呼吸音粗糙,未聞及啰音,左肺呼吸音清晰,心率100次/min,節律規整,各瓣膜聽診區無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示竇性心律,不完全右束支傳導阻滯,冠狀動脈供血不足,血常規白細胞12.7×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,心胸比例正常,心肌酶正常。入院診斷:冠心病,急性冠脈綜合癥,心律失常—不完全性右束支傳導阻滯,心功能2級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,降壓,對癥治療,病人胸悶無明顯緩解,入院后第2天復檢心電示竇性心律,肺型P波,冠狀動脈供血不足,不完全性右束支傳導阻滯,心肌酶正常,胸片示肺動脈段突出,右肺下動脈殘根征,心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力70mmHg,考慮不除外肺栓塞,建議病人轉上級醫院行肺動脈造影,肺動脈造影示肺動脈多支栓塞,遠方小動脈不顯影,D二聚體升高,確診為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療后痊愈出院。

例3:女,57歲,因突發呼吸困難2h于2011年2月12日入院,既往高血壓病史2年,收縮壓最高達190mmHg,舒張壓達120mmHg,無咳嗽及咳血史,無糖尿病史,吸煙史多年,每天20余支。查體:呼吸26次/min,血壓170/100mmHg,一般狀態欠佳,呼吸促,口唇發紺,雙肺呼吸音粗糙,尤以右下肺為著,無啰音,心率110次/min,節律規整,各瓣膜聽診區無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示竇性心律,完全性右束支傳導阻滯,肺型P波,心肌勞損。血常規白細胞15.2×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,余未見異常。入院診斷:冠心病,心律失常—完全性右束支傳導阻滯,心功能二級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,降壓,強心對癥治療后病人呼吸困難癥狀改善不明顯,次日復查心電示竇性心律,完全右束支傳導阻滯,肺型P波,心肌勞損,心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力69mmHg,胸片示右下肺下動脈殘根征,雙肺紋理增強,肺動脈段突出,關于肺動脈高壓原因考慮不除外肺栓塞,故將病人轉上級醫院行肺動脈造影檢查示肺動脈有多支栓塞,遠端小動脈不顯影。D二聚體增高,確認為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療,病情好轉出院。

2 討論

肺栓塞為內科常見急癥之一,但常被誤診為冠心病,占各種誤診疾病的首位,常見誤診原因(1)缺乏肺栓塞典型臨床表現,呼吸困難、胸痛、咳血。典型三聯征,臨床資料顯示具有典型三聯征的肺栓塞僅占28%[1]。(2)心電圖有心肌缺血的改變,而沒有肺栓塞的特征性改變。(3)心肌酶學誤導臨床做出錯誤判斷。關于心肌酶升高考慮與肺栓塞后肺組織壞死有關,提示凡查體發現與肺部體征不相符的發紺、呼吸困難及無明顯原因的肺動脈壓力升高等肺栓塞征象應引起臨床注意,心電圖伴T波倒置,考慮心肌缺血外也應想到肺栓塞的心電圖非特異性改變,有條件者應查D二聚體,如發現異常升高可作為診斷肺栓塞的主要依據。

[1] 楊躍進,華偉.肺動脈栓塞.阜外心血管內科手冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:410～421.