超聲診斷在小兒急性闌尾炎中的價值

宋文文

(北京市順義區(qū)第二醫(yī)院超聲科 北京 101309)

急腹癥中急性闌尾炎(acute append ici-tis)居首位。發(fā)病多見于較大兒童,5歲以后逐年增高,10歲左右最多,而2歲以內因飲食內容與習慣,很少發(fā)生闌尾炎,但亦有新生兒闌尾炎的病例,而且年齡越小,病情越兇險,不可忽視。發(fā)病者男孩多于女孩[1]。現(xiàn)將我院2003年1月以來,48例小兒急性闌尾炎的聲像圖特征進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例均為以急性闌尾炎診斷住院手術的患兒,男30例,女18例,年齡2～13歲,10歲左右最多(其中＜5歲4例,5～9歲9例,10～12歲30例,≥12歲5例)。臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛(或腹痛)、發(fā)熱、嘔吐、腹部包塊及腹瀉等。病程最短4h,最長8d。

1.2 檢查方法

使用儀器為SIEMENS G50彩色超聲診斷儀,探頭頻率6～10MHz,結合使用3.5～4.0MHz低頻探頭。患兒取仰臥位,探頭頻率由低到高,對右下腹及患者所述最痛部位作多切面掃查,腸道脹氣者于壓痛最明顯處,緩慢逐級加壓,推開氣體。急性炎癥闌尾因腫大不能壓縮,可清楚顯示。觀察闌尾大小、形態(tài)、內部回聲及周圍組織的改變,測量并記錄闌尾的直徑。之后,需探查整個腹腔是否有積液、膿腫形成,腸系膜淋巴結是否腫大等。最后,對炎癥闌尾進行彩色多普勒血流觀察并記錄所見的直接征象和間接征象。

2 結果

在48例闌尾炎患兒中,37例超聲有明顯的闌尾炎征象,表現(xiàn)為闌尾呈“管狀”回聲,邊緣毛糙,寬窄不一,腔內呈低回聲,有的可見腔內強回聲的闌尾糞石及聲影,周邊繞以強回聲水腫帶;8例未探及闌尾影像,而表現(xiàn)出形態(tài)各異的間接征象改變;3例超聲檢查未見異常。

3 討論

由于小兒大網膜短,炎癥不易局限,所以小兒闌尾炎易于化膿、梗阻及穿孔,甚至危及生命。有數(shù)據(jù)顯示,小兒急性闌尾炎如果在36～48h不能確診,則穿孔發(fā)病率將＞70%。以往外科醫(yī)師主張早期進行闌尾切除術,結果造成10%～15%的假陽性[2],隨著超聲高頻探頭普及應用,假陽性率下降到3%[3],然而,在小兒闌尾炎中,一個特別值得注意的問題,就是闌尾移位超聲不易探及。兒童正常闌尾5～10cm,直徑0.4～0.6cm,壁厚＜0.2cm,腔很細。闌尾無炎癥或急性闌尾炎早期因受其位置和腸氣干擾,超聲很難探及。多次化膿、壞疽性闌尾炎具有典型的聲像圖表現(xiàn),對有直接征象聲像圖表現(xiàn)的小兒急性闌尾炎,超聲診斷較容易,但是一部分闌尾炎超聲檢查不表現(xiàn)直接征象,而表現(xiàn)為各種各樣的間接征象,所以在診斷小兒闌尾炎時,間接征象也很重要。

3.1 急性闌尾炎的病理分型

病理分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎,壞疽性闌尾炎。單純性闌尾炎的主要病理改變是充血、水腫和白細胞侵潤,闌尾腫脹輕微。化膿性闌尾炎也叫蜂窩組織性闌尾炎,闌尾腫脹明顯,壁間形成多發(fā)性小膿腫,腔內積膿,闌尾周圍可有膿性滲出液。壞疽性闌尾炎的管壁缺血、壞死、容易繼發(fā)穿孔,周圍有較多滲出液[4]。急性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)各有不同。

3.2 診斷急性闌尾炎的直間接征象

直接征象:臨床上超聲顯示闌尾增粗腫大(闌尾的直徑＞0.6cm,壁厚＞0.2cm),為一低回聲的管狀結構,不能壓縮,橫切面呈卵圓形,似“靶環(huán)”,闌尾腔內少量積液,或有糞石強回聲后方伴聲影。而診斷急性闌尾炎的間接征象也極為重要,其間接征象為:(1)闌尾管壁增厚,炎癥進一步發(fā)展可以延闌尾頸部向盲腸曼延,引起局部管壁增厚。(2)小兒闌尾炎的漿膜外反應較成人早,滲出液較多,故腸管間、右髂窩或盆腔可見少量積液。滲出液出現(xiàn)的早晚、多少與闌尾病理改變不一定成正比,臨床上常可見到闌尾改變輕微而滲出較多的病例[5];多見于化膿性和壞疽性闌尾炎。(3)右下腹腹膜線增厚,正常腹膜線為一均勻線狀強回聲,層次清晰,厚約0.2cm,可隨呼吸移動,是腹腔和腹壁組織之間的分界線。早期闌尾炎性滲出液可刺激臨近腹膜,致使局部腹膜水腫、毛糙、增厚,超聲圖像可見局部腹膜線增厚、粗糙,厚度可超過0.5cm,較大兒童明顯,如果闌尾位置變異,如盆腔闌尾,則此征象不明顯;(4)右下腹低回聲包塊,右下腹探及界限不清的不均質的低回聲包塊,此為闌尾穿孔后高回聲網膜聚集、包裹、腸管粘連所致。本組中有3例檢查中見到右中下腹低回聲包塊,無其他超聲表現(xiàn),手術證實闌尾穿孔,大網膜包裹,形成了一個孤立性包塊,與周圍組織無粘連,而且腹腔內無滲液;(5)右下腹淋巴結腫大,腫大的淋巴結多位于闌尾附近,呈橢圓形低回聲的多個結節(jié),并非所有闌尾炎患兒淋巴結都增大,12h或更短時間內的闌尾炎常常無淋巴結增大。淋巴結增大時要與小兒急性腸系膜淋巴結炎相鑒別,雖然小兒腸系膜淋巴結炎患兒有發(fā)熱、右下腹痛類似闌尾炎癥狀[6],但腹部超聲檢查無闌尾炎的其他聲像圖改變;(6)超聲麥氏征:探頭在陽性部位的壓痛,快速離開時的反跳痛有助于確診。闌尾的超聲顯像與闌尾體積、位置、形態(tài)差異以及腸管氣體、肥胖等干擾因素有關,故易產生漏診,工作中將探頭適當?shù)穆訅簷z查,能在患者可以接受的情況下使闌尾的顯示率提高。診斷小兒急性闌尾炎時,超聲直接征象固然很重要,但是間接征象也很重要。不能因為缺少典型的小兒急性闌尾炎超聲直接征象而排除闌尾炎,只有根據(jù)超聲聲像圖直接征象和間接征象、病史、體征、化驗及其他檢查并進行綜合分析,才能更有效地提高診斷準確率。

由于近年超聲診斷技術的提高,儀器設備的進步,目前對此病有較理性的診斷效果。超聲檢查不僅可以用于早期闌尾炎的診斷,還可以用于鑒別那些酷似闌尾炎的其他疾病,甚至可以探查可疑闌尾炎而又不典型的患者,可以顯著降低誤診率和正常闌尾切除率,還可以對闌尾的病變程度、病理類型進行評估,對臨床治療方案的選擇和決定提供了很大的幫助。

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第4版(下冊).北京:科學技術文獻出版社,2008:1551.

[2] 童爾昌,季海萍.小兒腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:236～240.

[3] 李芙媛,孫文麗,郭全偉.超聲診斷小兒早期闌尾炎的初步探討[J].中國超聲診斷雜志,2003,4(6):443～444.

[4] 李治安,臨床超聲影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1238～1239.

[5] 夏焙,吳瑛.小兒超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:321～323.

[6] 葛輝玉.急性闌尾炎的影像學診斷[J].中國醫(yī)學影像技術,2003,19(5):644～645.