心得安、鹵水中毒致嚴重心律失常一例①

馮秀麗

(遼寧省撫順市望花中心醫院 遼寧撫順 113001)

1 臨床資料

我院于2008年7月收治口服心得安及鹵水中毒引起嚴重心律失常1例,經地塞米松、異丙腎上腺素、阿托品及葡萄糖酸鈣等治療搶救成功,報道如下。

患者女,74歲,因昏迷待查于2008年7月1日10:55由110通知120接診入院。昏迷處可見嘔吐物,為深咖啡色液體,內混有少許食物殘渣,無二便失禁,隨身有一礦泉水瓶及一白色藥瓶,礦泉水瓶內約有20mL深咖啡色液體,嗅之有變質油味,白色藥瓶無標簽。入院時查體:T36.9℃,P52次/min,R18次/min,BP144/75mmHg,神志不清,被動體位,壓眶反射消失,雙側瞳孔等大等圓,直徑1mm,光反應消失,頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,心率61次/min,未聞雜音,腹部軟,未見胃腸型及蠕動波,腸鳴音5次/min,雙下肢無浮腫,右手食指、中指遠端指關節梭形腫脹,左手中指不能伸直,雙側肢體肌力0級,肌張力正常,腱反射正常,雙側巴賓斯基(—),卡達克(—),霍夫曼(—)。輔助檢查:血常規:WBC9.7×109/L,RBC4.25×1012/L,HGB132g/L,W-LCR0.67,肌鈣蛋白正常,血離子正常,血糖6.4mmol/L,頭部CT無異常。入院后給予心電血壓監護,持續低流量吸氧,留置導尿,改善心腦供血,保肝,預防應激性潰瘍,防止離子紊亂及酸堿失衡,給予地塞米松10mg靜注,呼吸興奮劑靜注及靜點,患者大汗不止,予阿托品0.5mg肌注。20min后心電監護顯示房顫率,心率78次/min,BP138/76mmHg,雙側瞳孔等大等圓,直徑1mm,光反應靈敏,壓眶反射存在,急檢心肌酶譜,肝、腎功能及膽堿酯酶均正常。入院1h50min后患者神志轉清,自訴晨起因心悸口服心得安10余片,昏迷時間不詳,現肢體無力感,心電監護顯示房顫率,心率48次/min,再次給予阿托品1mg靜注。入院4h后患者自感病情好轉,拒絕吸氧及心電監護,故撤下。入院5h30min時復查心電圖恢復竇性心律,心率72次/min。入院第2天10:30復查心電圖示異常心電圖,無p波,心室波動節律極度緩慢,且規律不整,最長R-R間距達4.8s,Q-T間期延長達0.7s,BP80/50mmHg,再次給予心電監護及低流量吸氧,追問病史,患者訴昨日自服心得安200片,立即給予地塞米松10mg靜注,阿托品1mg靜注,于滴注的多巴胺組液體中加入間羥胺1mg。異丙腎上腺素1mg快速靜點,13:00 BP118/68mmHg,心電監護示心率波動于33～50次/min之間,仍處于自搏性心率,給予阿托品1mg靜注,20min后心率仍未超過50次,再次給予阿托品1mg靜注,心率始終維持在35～50次/min之間。15:30再次追問病史,患者補訴昨日自行將心得安約200余片放入鹵水約500mL中自服約450mL,立即給予10%葡萄糖酸鈣10mL加入25%葡萄糖中緩慢靜注,地塞米松20mL靜注,10%葡萄糖酸鈣30mL加入0.9%氯化鈉250mL靜點,1h后心電監護示時有竇性p波出現,心率42～50次/min,20:45分心電監護恢復竇性心律,心率60次/min,BP126/69mmHg。入院第3天心電監護示竇性心律,心率45～50次/min,給予異丙腎上腺素1mg加入0.9%氯化鈉中靜點,10%葡萄糖酸鈣20mL靜點,地塞米松10mg靜注,余治療無改變。入院第5天再次出現房顫,心率87次/min,未予特殊處置。入院第6天心電圖恢復竇性心率,給予支持對癥治療,第7天患者治愈出院。

2 討論

心得安為受體阻滯劑,對心臟β1受體阻斷作用較強,可使心率減慢,心肌收縮力減弱；能降低心肌自律性,延長有效不應期,減慢傳導,使心輸出量減少,心肌耗氧降低,并可降低血壓。胃腸道吸收較完全(90%),1～1.5h血藥濃度達峰值,但進入全身循環前即有大量被肝代謝而失活,生物利用度為30%。鹵水主要成份為氯化鎂、氯化鈉和一些金屑離子,這些物質可以使蛋白質凝固,大量吞服鹵水可引起消化道腐蝕,鎂離子吸收后,對心血管及神經系統均有抑制作用。中毒后應洗胃,口服大量豆漿、雞蛋清、牛奶或米湯,該患者確診時間已不適合洗胃治療。該患者心得安和鹵水用量都較大,心電圖變化較明顯,經地塞米松、異丙腎上腺素、阿托品及鈣劑等聯合治療,病情好轉。

[1] 曹乾,中華醫學會心血管病學分會第十次全國心血管病學術會議匯編.普羅帕酮致嚴重心肌抑制2例[M].2008.

[2] 王順年,吳新榮.農村醫藥報(漢)[J].藥物中毒救治要點,2006.

[3] 林艷秋,王艷麗.搶救鹵水中毒12例[J].醫師進修雜志,2002,25(8).

[4] 張亞,張靜.鹵水中毒一例報道[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008(8).