以上消化道出血為首發表現的腦出血二例分析

周明輝，白妙春

隨著我國人均生活水平的提高以及人口老齡化的趨勢，腦卒中的發病年齡有提前趨勢［1］，其發病率、患病率和死亡率隨年齡增長而增加［2］，發病具有明顯的季節性，寒冷季節發病率高，尤其是出血性卒中的季節性更為明顯［1］。腦出血在大多情況下可根據典型的臨床表現及神經系統檢查，在第一時間確診并給予適當的治療。但有時因出血損傷初始不累及大腦皮質、皮質腦干束、皮質脊髓束、丘腦皮質束等部位，沒有出現腦神經及肢體運動、感覺功能受損表現;特別是老年人，對顱壓升高敏感性下降，臨床表現不明顯或以并發癥為首發表現，臨床容易漏診、誤診，易延誤治療時間，嚴重影響患者預后。現報告以上消化道出血為首發表現的2例腦出血患者的臨床資料。

1 病例簡介

患者1，女，84歲，因惡心、嘔吐、頭暈15 h于2010－11－17來急診。之前嘔吐6或7次，嘔吐物為咖啡樣物，偶混有紅色血絲，頭暈較輕，無明顯頭痛、肢體麻木及無力癥狀。于外院化驗嘔吐物隱血陽性，并行胃鏡檢查，診斷為上消化道出血，給予奧美拉唑等治療，無明顯好轉。既往有高血壓病史9年，血壓最高180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，規律服用降壓藥治療;有腦梗死史，治療后肢體功能恢復，能正常活動;偶有上腹不適返酸史，間斷服用香砂和胃丸治療;近日偶有咳嗽，無明顯發熱。查體:體溫37.1℃，血壓 160/80 mm Hg，呼吸18次/min，神清語利，臥床，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音，心率83次/min，可聞及期前收縮，四肢肌力IV級，病理反射陰性，無腦膜刺激征。經顱腦CT、X線等檢查，確診為左側側腦室腦出血、肺部感染、房性期前收縮、低鉀血癥。予甘露醇、奧美拉唑、酚磺乙胺及抗炎、補鉀等治療，2周后臨床治愈出院。

患者2，男，67歲，因嘔血5 h于2011－01－05來急診。嘔血2次，為鮮紅色，混有胃內容物，伴惡心、心悸、頭暈，無明顯頭痛、肢體麻木、無力癥狀。既往有高血壓史13年，規律服用降壓藥，平日血壓控制在正常范圍;有慢性胃炎病史。查體:血壓185/110 mm Hg，心率91次/min，呼吸23次/min、規則，心、肺聽診未見異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張，四肢肢體肌力、肌張力正常，病理反射陰性，無腦膜刺激征。予顱腦CT等檢查，確診為腦出血。因患者強烈要求去醫保定點醫院治療，予甘露醇125 ml靜脈滴注，聯系急救中心轉至定點醫院。

2 討論

以上2例患者均為老年患者，在寒冷季節發病，來診時表現為上消化道出血，但無明顯的中樞神經系統損傷后肢體定位表現及顱內壓增高表現，接診時醫生很少會考慮到腦血管疾病，容易延誤診斷。2例均有多年高血壓病史者，腦細、小動脈可發生玻璃樣變及纖維素樣壞死，血管壁硬化、彈性減弱［1］，較一般人易發生出血。患者無明顯神經系統定位表現，與其出血損傷的部位有關;頭暈較輕，無明顯顱內壓升高表現，與老年人易出現腦萎縮，對腦出血及水腫引起顱內壓升高有一定的緩沖作用有關。因此，為提高臨床的確診率，對患者及時進行治療，建議對有嘔吐和 (或)嘔血伴有頭暈的老年患者，特別是有高血壓病史，均應常規行顱腦CT檢查，以免誤診、漏診［3］。

1 吳江.神經病學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:153，170.

2 賈建平.神經病學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2011:171.

3 顧瑩.上消化道出血182例患者的臨床分析 ［J］.中國全科醫學，2011，14(4):1355－1356.