維持性透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常的研究進(jìn)展

畢禮明，劉希華，高 峻，朱冬云，馬濟(jì)佩

維持性透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常的研究進(jìn)展

畢禮明，劉希華，高 峻，朱冬云，馬濟(jì)佩

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)分析維持性透析患者神經(jīng)精神異常的原因和治療。本文從慢性腎衰竭本身、相關(guān)并發(fā)癥、合并癥以及合并用藥等方面分析患者神經(jīng)精神異常的原因和干預(yù)措施，認(rèn)為維持透析患者易發(fā)生神經(jīng)精神異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常影響因素相對復(fù)雜，需要臨床加強(qiáng)重視。

透析;神經(jīng)精神異常;影響因素

慢性腎衰竭患者發(fā)生神經(jīng)精神異常非常常見，可表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病、腕管綜合征、不安腿綜合征、尿毒癥腦病、腦血管意外等。國外一項對200例透析患者的研究發(fā)現(xiàn)［1］，35.0%的患者存在抑郁癥、21.5%的患者存在自殺意念。國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者抑郁癥患病率為76.0%，與無抑郁癥的患者相比存在較高的虛弱感和焦慮，常見自殺意念以及較差的生活質(zhì)量［2］。本文就維持性透析患者神經(jīng)精神異常的病因和治療作一綜述。

1 尿毒癥本身導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常

尿毒癥腦病是慢性腎衰竭晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由尿毒癥所致的各種因素?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一系列神經(jīng)精神癥狀［3］。最突出的表現(xiàn)是，不自主運動及癲癇性抽搐發(fā)作，具有發(fā)病隱匿、病情危重、死亡率高的特點。高級神經(jīng)精神活動異常指智能和意識障礙，早期有呆滯、冷淡、注意力分散或興奮、煩躁、驚慌和精神錯亂，晚期有木僵、昏迷。另外長期透析不充分可出現(xiàn)毒素蓄積，尤其是中大分子毒素，如β2微球蛋白沉積導(dǎo)致腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)病等［4］，而治療主要為充分透析，可行血液透析、連續(xù)性血液凈化、血液透析聯(lián)合血液濾過或血液灌流等，多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)緩解。

2 慢性腎衰竭并發(fā)癥導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常

2.1 高血壓 腎性高血壓主要與水負(fù)荷過重、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、交感興奮、促紅細(xì)胞生成素使用等相關(guān)，一般較難控制，部分患者可出現(xiàn)頑固性高血壓，藥物治療效果不理想。高血壓腦病是危及生命的急癥之一［5］，常表現(xiàn)為血壓突然升高，合并嚴(yán)重頭痛、意識障礙 (如昏睡、譫妄、精神錯亂直至昏迷)、視力障礙 (黑蒙、偏盲或暫時性失明)、抽搐或其他短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、眼底改變等。治療主要為靜脈使用降壓藥物、血壓達(dá)到安全水平后調(diào)整干體重、口服降壓藥物序貫治療等，積極預(yù)防腦水腫和腦出血。避免在緊急降壓治療中血壓突然下降而發(fā)生腦供血不足、心肌梗死等。

2.2 貧血 維持性透析患者貧血的主要原因為促紅細(xì)胞生成素生成減少或出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素抵抗，鐵的缺乏或者存在慢性失血。此外營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素產(chǎn)生的骨髓抑制、紅細(xì)胞壽命縮短、合并腫瘤等也是重要原因。貧血后由于血液的載氧能力降低，可引起多器官及組織缺氧，而出現(xiàn)全身多種臨床表現(xiàn)［6］。由于神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，所以神經(jīng)精神癥狀更為繁雜多樣。貧血的患者在出現(xiàn)腦脊髓損害時，表現(xiàn)為頭昏、記憶力減退、黑蒙、暈厥，少數(shù)有癲癇樣發(fā)作。嚴(yán)重者可有腦部點狀出血，這與貧血時血管通透性改變，造成血液滲出有關(guān)。貧血的患者對外界刺激的反應(yīng)力減弱，由此可產(chǎn)生精神癥候群，嚴(yán)重貧血可伴發(fā)精神障礙，表現(xiàn)為譫妄、幻覺、狂躁、抑郁，甚至癡呆，其發(fā)生是由于腦部缺氧，毛細(xì)血管功能失調(diào)。在治療貧血給予促紅細(xì)胞生成素、鐵劑的基礎(chǔ)上，同時針對貧血所伴隨的神經(jīng)精神癥狀的特殊表現(xiàn)給予相應(yīng)治療。如周圍神經(jīng)病變及亞急性脊髓聯(lián)合變性者，給予維生素B1和B12，若存在肢體肌肉病變則給予物理治療;貧血治療中精神癥狀明顯時可加用鎮(zhèn)靜劑;顱內(nèi)壓增高者給予脫水劑降低顱內(nèi)壓、防止視神經(jīng)損傷。另外對于貧血治療中所發(fā)生的神經(jīng)精神癥狀也應(yīng)引起足夠的重視，比如由于B12缺乏引起的神經(jīng)癥狀，在應(yīng)用葉酸治療時也可使精神癥狀加重;應(yīng)用大劑量鐵劑治療缺鐵性貧血時，可出現(xiàn)肌張力降低、腱反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時可發(fā)生痙攣或昏迷，故在治療中要加以鑒別。

2.3 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，可引起心血管、骨骼等全身各系統(tǒng)損害，嚴(yán)重者同樣可出現(xiàn)精神異常。慢性腎衰竭合并晚期嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可有多種表現(xiàn)，如外表丑化、顱骨改變、身材矮小、膝關(guān)節(jié)及肩胛骨畸形、聽力異常和嚴(yán)重的精神心理問題等，如Sagliker綜合征［7］。傳統(tǒng)治療主要為補(bǔ)充鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D，但只能部分改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并且可引起高磷血癥、高鈣血癥及鈣磷乘積升高等，嚴(yán)重者需行甲狀旁腺切除術(shù)。

2.4 營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)是指由于蛋白質(zhì)能量的攝入與需求不平衡導(dǎo)致的代謝改變、功能損害及體質(zhì) 量 下 降［8］。PEM 是 終 末 期 腎 病(ESRD)透析患者常見的并發(fā)癥，是透析患者死亡的獨立危險因素。PEM的透析患者年死亡率介于25% ～30%。有研究表明ESRD患者抑郁狀態(tài)與炎癥和營養(yǎng)不良密切相關(guān)，對于伴有超敏C反應(yīng)蛋白增高的營養(yǎng)不良患者在排除潛在的軀體疾病后應(yīng)重視對其抑郁狀態(tài)的評估［9］。蘇海華等［9］對ESRD血透患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)評估，結(jié)果顯示此類患者抑郁癥的發(fā)病率為44.44%。該研究顯示:與對照組相比，抑郁組患者超敏C反應(yīng)蛋白和營養(yǎng)不良評分值明顯增高，而體質(zhì)量指數(shù)和血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白等反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)明顯降低，提示ESRD抑郁癥患者存在更明顯的微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良。治療主要為充分透析、增加進(jìn)食、改善炎癥狀態(tài)等。

3 失衡綜合征 (disquilibrium syndrome，DS)導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常

DS是指在透析中后期或結(jié)束后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，大多數(shù)在透析后12 h，最遲24 h內(nèi)恢復(fù)［10］。DS的發(fā)生主要與透析短期內(nèi)血液與腦脊液之間的溶質(zhì)梯度差以及pH失衡等相關(guān)，對于低鈉血癥、體液潴留明顯的患者，因透析后電解質(zhì)重新分布，使腦組織處于低鈉狀態(tài)，也易發(fā)生DS。臨床觀察表明常規(guī)血液透析可致血漿滲透壓下降30 mOsm/L左右［11］，而下降＞40 mOsm/L時多發(fā)生失衡;而誘導(dǎo)透析 (縮短透析時間、減慢透析血流量、使用小面積低效透析器)、高鈉透析、緩慢超濾等可以預(yù)防DS的發(fā)生。DS發(fā)生后可予以濃鈉、濃糖、甘露醇等藥物。

4 慢性腎衰竭其他合并癥導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常

4.1 冠心病及心功能衰竭 冠心病特別是心力衰竭時，精神緊張、疼痛刺激等因素使體內(nèi)交感神經(jīng)活性增加、血壓上升、心率加快，常發(fā)生不同程度的大腦供血不足、淤血、缺氧和水腫，而誘發(fā)精神障礙，其中抑郁癥較常見。許多冠心病患者因?qū)谛牟〉念A(yù)后感到憂慮，產(chǎn)生繼發(fā)性抑郁癥狀，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、容易激動、疲乏無力、注意力分散和失眠多夢等，部分患者出現(xiàn)憂郁、焦慮等情緒改變，存在尿毒癥時更是加重病情。李燕等［12］選擇60歲以上冠心病105例和同年齡段健康對照組102例，發(fā)現(xiàn)冠心病組精神抑郁率發(fā)生率為33.3%，對照組為10.8%，兩組比較差異顯著。冠心病組抑郁自評量表評分明顯高于對照組，提示老年冠心病患者存在較嚴(yán)重的心理障礙。精神抑郁率與性別、病程、慢性并發(fā)癥等密切相關(guān)。治療方面主要是改善患者心臟疾病的癥狀并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.2 腦血管意外 腦血管意外是由各種病因引起的腦血管疾病，表現(xiàn)為意識障礙并出現(xiàn)神經(jīng)定位體征。腦血管病患者常繼發(fā)各種類型的精神障礙，如抑郁癥、焦慮癥、人格障礙、沖動傷人行為、適應(yīng)不良行為方式、妄想狀態(tài)等，大多數(shù)是抑郁癥［13］。腦血管病伴發(fā)的主要精神癥狀包括意識障礙、聽幻覺、被害妄想、思維形式障礙、興奮躁動、意志活動異常等。美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng) (USRDS)資料顯示透析患者中50%的死亡是由心血管事件引起的，腦血管事件引起的死亡僅次于心血管事件和感染，居透析患者死亡原因第3位［14］。2007年北京地區(qū)分析在血液透析患者進(jìn)入透析時心腦血管合并癥發(fā)現(xiàn)，腦血管病患病率為 19.6%［15］。章曉燕等［16］對維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腦血管意外組17例中死亡9例，病死率為52.9%，腦出血組的病死率 (88.9%)明顯高于腦梗死組的病死率 (12.5%)。腦出血組發(fā)病距末次透析時間短于腦梗死組 (分別為17.7 h和60.0 h)。腦血管病后抑郁情緒可持續(xù)數(shù)月或更久，但一直未引起足夠的重視;直至1977年 Folstein等［17］報道抑郁是卒中后常見的伴隨癥狀，其發(fā)生率為30%～40%。而目前公認(rèn)為腦卒中后精神障礙發(fā)生率高，主要為抑郁癥，應(yīng)早期抗抑郁治療，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。

5 合并感染時使用的抗菌藥物導(dǎo)致的神經(jīng)精神異常

腎衰竭時淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能受損，對細(xì)菌的清除力降低，同時透析膜造成的患者免疫調(diào)節(jié)改變、營養(yǎng)不良等亦損傷機(jī)體免疫應(yīng)答［18］。感染是ESRD患者的第2位死亡原因，多數(shù)為敗血癥和肺炎。發(fā)生感染時，臨床需要使用抗菌素，而有多種藥物在腎臟代謝、腎衰竭時產(chǎn)生蓄積作用，目前常見報道的是青霉素類，頭孢類尤其是四代頭孢，碳青霉烯類，喹諾酮類如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。同時由于耐藥菌的增多，使用的頭孢類抗菌素多聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦、西司他丁等，這些酶抑制藥物多經(jīng)腎臟排泄，蓄積后可透過血－腦脊液屏障而出現(xiàn)精神癥狀。程敘揚等［19］報道使用常規(guī)劑量的抗菌藥物1～6 d出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括錐體外系癥狀、逐漸進(jìn)展的定向力和意識障礙甚至昏迷，或者出現(xiàn)淡漠、易激惹、幻覺、性格改變等。經(jīng)停藥、對癥治療和加速藥物排出后，大部分患者癥狀可逐漸消失。

綜上所述，維持性透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神異常非常常見，并且病因復(fù)雜，在辨別時需要綜合患者的癥狀表現(xiàn)、尿毒癥毒素水平、是否合并腦血管意外、發(fā)作時間、營養(yǎng)狀態(tài)、血壓、貧血、維生素水平、合并用藥等因素。治療上主要為控制好并發(fā)癥合并癥、充分透析、必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、謹(jǐn)慎使用藥物等。

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Analysis of Neuropsychiatric Disorders in Maintenance Dialysis Patients

BI Li－ ming，LIU Xi－ hua，GAO Jun，et al.Nephrology Department，Wuxi Hospital of TCM Affiliated Nanjing University of Chinese Medicine，Wuxi 214001，China

To investigate the causes of neurological and mental disorders in maintenance dialysis patients according to relevant data.Analyzed the causes and interventions of neuropsychiatric disorders from chronic renal failure and its comorbidities or complications and the combined medication and so on.Neuropsychiatric disorders was significantly high in the maintenance dialysis patients，which had a serious impact on the quality of life of the patients.The causes of neuropsychiatric disorders are very complex in dialysis patients，and the doctors need to lay emphasis on clinical ovservaion.

Dialysis;Neuropsychiatric disorder;Influence factors

R 749

A

1007－9572(2012)01－0226－03

214001江蘇省無錫市，南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院無錫市中醫(yī)醫(yī)院腎病科(畢禮明，高峻，朱冬云，馬濟(jì)佩);山東省濰坊市精神衛(wèi)生中心 (劉希華)

2011－07－03;

2011－11－21)

(本文編輯:李晨)