從肝論治胃脘痛臨證心得

曾曉婷

從肝論治胃脘痛臨證心得

曾曉婷

本文從肝與胃的生理病理關系入手，探討胃脘痛與肝之疏泄功能失常的關系，主張從肝治胃，運用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通絡健脾止痛等方法治療胃脘痛，在臨床實踐中取得了較好的療效。

從肝論治;胃脘痛

胃脘痛也稱為胃痛，古稱“心痛”、“真心痛”，是脾胃病證中最為常見的癥狀之一［1］，是以上腹胃脘部近心窩處發生經常性疼痛為主要表現的臨床疾患，常伴隨有納差、噯氣、呃逆、嘔惡、腹脹等癥狀。《黃帝內經·素問》稱“胃脘當心而痛”，多見于急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃神經官能癥等，是臨床中的常見病、多發病。胃脘痛病位在胃，可因寒凝、食積、陽虛、氣滯等多因素導致胃受納腐熟功能失調，胃失和降而致。但筆者近年來臨床上常見到因精神緊張、情緒失暢而引起的胃脘疼痛，考慮與肝臟功能失調密切相關，且運用治肝安胃的方法能取得較好的臨床療效，下面就談談從肝臟論治胃脘痛的些許心得。

1 肝與胃的生理、病理關系

《素問·六元正紀大論》說:“木郁之發，民病胃脘當心而痛”。從解剖上看，脾胃與肝膽同居中焦毗鄰，具有較密切的關系。從臟腑五行理論來看，胃屬土主受納，為氣血生化之源，以降為順，脾主運化，以升清氣;肝屬木主疏泄，條暢人體上下之氣機，性喜條達。肝與胃在生理功能上相互依存，正如《素聞·寶命全形集》所述:“土需木疏，土得木而達”、“木賴土榮，木得土而發”，《知醫必辨》所述“故凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢不病”。即胃的受納腐熟功能、脾的運化功能、中焦脾胃的氣機升降均有賴于肝膽的疏泄幫助才能夠正常完成。木氣條達、土氣自舒，脾胃肝膽功能協調才能夠共同完成對飲食物的消化吸收，氣血運行正常，則無疾病產生。若肝火過旺或肝失條暢，疏泄功能失常，則必然會影響脾胃的正常運化腐熟功能，從而使脾胃功能失常，可表現為胃脘部疼痛不舒。若憂思惱怒、情志抑郁、精神緊張等影響肝之疏泄功能，肝氣橫逆，木郁克土，勢必克脾犯胃，必致胃失和降而導致胃脘痛;若肝郁日久則化熱，熱邪犯胃，則表現為胃脘部灼熱疼痛，痛勢急迫，肝胃郁熱逆而上沖，則表現為心煩易怒，泛酸嘈雜;熱郁日久，病久入絡，波及血分，易導致瘀血停留損傷胃絡而痛。

2 從肝論治胃脘痛

葉天士在《臨證指南醫案》指出:“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，由此可見，從肝論治胃脘痛是其重要治法。下面我們從臨床常見的由于肝疏泄功能失調引起的幾種胃脘痛證型入手，略述其治療方法。

2.1 肝氣犯胃型 臨床常見證型，表現為胃脘脹悶、攻撐作痛、疼痛連脅、每遇情志抑郁則加重，噯氣頻繁、大便不暢、苔多薄白，脈沉弦。治法:疏肝理氣，健脾和胃，方以四逆散合金鈴子散加味:柴胡15 g，白芍15 g，枳實6 g，川楝子15 g，延胡索6 g，陳皮10 g，香附15 g，炙甘草6 g。若兼見氣滯腹脹明顯者加佛手10 g，木香6 g;噯氣泛酸者加黃連6 g，吳茱萸6 g;食少納差者加神曲15 g，麥芽15 g。

2.2 肝胃郁熱型 多由于肝氣郁久化熱所致，表現為胃脘部灼痛、痛勢急迫，泛酸嘈雜，口苦口干，大便不爽，舌紅，苔薄黃，脈弦或數。治法:清肝和胃，化濕通絡，方以左金丸加味治療:黃連6 g，吳茱萸10 g，蒲公英10 g，川楝子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，木香6 g，香附10 g，白芍10 g，青皮10 g，延胡索10 g，當歸10 g。若呃逆明顯，噯氣泛酸者加旋覆花10 g，海螵蛸10 g;納食欠佳者加砂仁6 g，白術10 g。

2.3 肝胃血瘀型 多見于胃痛延綿日久之人，表現為胃脘部針刺樣疼痛，痛處固定不移，晝輕夜重，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈沉弦細澀或結代。治法:化瘀通絡，健脾止痛，方以丹參飲合失笑散加減:丹參15 g，木香6 g，砂仁6 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，白芍15 g，白術10 g，延胡索6 g，三七10 g，白及10 g。痛及脅肋者加旋覆花15 g;食欲不振者加谷芽10 g，麥芽10 g;乏力者加黃芪15 g，太子參15 g。

臨床治療時，還需根據實際情況，辨證施治，如遇兼夾證型，則需分清主次，在氣在血。首重疏肝解郁，令肝氣調達則胃自安。但肝體陰用陽，辛散走竄之品有耗損肝陰之弊，故用之宜輕，取其辛散之性與肝之升發同氣相求之功。胃喜潤惡燥，以潤為和，故可稍加味輕甘平之品如百合、麥冬、石斛，既可潤降胃氣，又可制肝之辛散［2］。

3 典型病例

劉某，女，42歲，教師，2010年6月首診。主訴:胃痛脹滿反復發作10余年。每于工作緊張或壓力大時發作，長期服用胃舒顆粒、多潘立酮等，時有緩解。就診時恰逢學校期末考試期間，精神緊張、休息欠佳致病情加重，經胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎。癥見:胃脘部疼痛連脅，夜間甚，食后胃脹，噯氣泛酸，面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，舌暗苔薄，脈細弦。辨證為肝胃血瘀，治以化瘀通絡，止痛健脾，以失笑散加味治療。藥用:蒲黃15 g，五靈脂10 g，丹參15 g，木香6 g，砂仁6 g，白芍15 g，當歸10 g，延胡索10 g，旋覆花10 g，黃芪15 g，黨參10 g，雞內金9 g，甘草6 g。治療7 d后，胃痛明顯減輕，納食增進，二診去雞內金、旋覆花，加谷麥芽各10 g，10余劑后臨床癥狀消失，以香砂六君丸合逍遙丸善后，囑調暢情志，隨訪3個月未再發胃脘痛。

4 體會

胃脘痛是臨床常見病、多發病，雖然其發病與飲食因素關系密切，但隨著社會競爭壓力增大，人們工作生活節奏加快，情志因素在胃脘痛的發病占據越來越大的比重［3］，情志不遂、精神緊張等所致的肝氣郁結、肝郁化火可誘發或加重胃脘痛的發生。因此我們在臨床上嘗試治肝以安胃，運用疏肝解郁、清肝和胃、化瘀通絡健脾止痛等治法來治療胃脘痛，并取得了較好的療效。需要注意的是，在治療過程中，我們同時要注意胃喜潤惡燥的特點，疏肝理氣慎防傷陰，同時注意顧護脾胃，注重恢復中焦脾胃功能，使氣機升降得宜，則陰陽自和，通則不痛。

361009 福建省廈門市中醫院

［1］趙利華.胃脘痛從肝論治.現代中西醫結合雜志，2011，20 (16):2006-2007.

［2］郭志勇.治肝安胃臨證體會.上海中醫藥雜志，2006，40 (12):33.

［3］王如茂.胃脘痛從肝論治.中國醫藥導報，2008，5(19):80-81.