前臂皮神經營養血管皮瓣遠位修復創面的護理

羅燕

前臂皮神經營養血管皮瓣遠位修復創面的護理

羅燕

目的探討前臂皮神經營養血管皮瓣遠位修復術的術前和術后護理。方法對前臂皮神經營養血管皮瓣遠位修復的術前和術后工作進行總結。結果16例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合。結論術前的充分準備、術后的密切觀察和及時正確的判斷、精心的護理是保證皮瓣成活的關鍵之一，有效的康復指導促使功能的恢復。

皮瓣;修復;護理

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般術前準備按常規完成相關術前檢查，確定無明顯手術禁忌證，做好各項術前準備，以保證手術的安全，患者需注意避免受涼感冒。術前需詳細向患者說明保持特殊體位的重要性，選擇手術患者術前指導進行相應的體位訓練。

2.1.2 創面皮膚和皮瓣供區皮膚準備有感染滲液的創面用雙氧水+生理鹽水清洗干凈，減少創面細菌數量。供區皮膚給予備皮，剃除局部毛發時注意避免刮破皮膚，使用弱刺激性的消毒液，如:新潔而滅，洗必泰等。供區嚴禁做輸液穿刺用。可給予供區皮瓣超聲多普勒測定，測定皮神經營養血管走向，給予標志。

2.1.3 心理護理評估患者心理狀態以確定相應的護理措施。護士應多接觸患者，耐心解釋此項手術的目的、特點、手術方法及手術后的注意事項，并以成功的病例作宣傳，消除患者的恐懼心理，有助其樹立信心，積極配合手術。向吸煙患者說明吸煙對皮瓣的危害，督促其戒煙。

2.2 術后護理

2.2.1 體位選擇幫助患者處于舒適體位，保持患肢固定及制動良好，患肢高于心臟水平，注意避免皮瓣蒂部扭曲、折疊、受壓或牽拉致使皮瓣血循環障礙。

2.2.2 有效的傷口引流皮瓣下引流管一般保持24～48 h，在此期間沒有明顯的引流物可隨時拔除。護理上密切觀察負壓引流液的量及性質，并做好紀錄。保持引流的通暢，防止引流管受壓或扭曲。

2.2.3 皮瓣血運的觀察護理及處理皮瓣血液循環對皮瓣成活非常重要，皮瓣顏色、腫脹程度等是皮瓣是否成活的重要指證。術后三天每小時觀察皮瓣一次。觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、有無痛覺等。觀察方法［1］如下:一看膚色，如皮膚呈發紺狀，提示靜脈危象;蒼白提示為動脈危象。二摸皮瓣如果腫脹，皮溫低為靜脈危象;三為毛細血管充盈時間，正常為2 s左右，若小于3 s恢復為陰性，大于3 s則為陽性，提示動脈危象。當靜脈危象時，應檢查蒂部是否張力大，有無扭曲或壓迫，給予處理，如無明顯改善，可給予拆除部分縫線，給予利多卡因藥物局部注射，必要時給予皮瓣皮膚局部切開，放出靜脈淤血，傷口給予肝素紗布外敷，當動脈危象時，在排除蒂部扭曲或壓迫后，可給予血管擴張劑，如無改善，可拆除縫線，剪除脂肪，形成皮片移植。

2.2.4 保持合適的溫度，預防皮瓣血管痙攣病室要清潔、安靜，空氣流通好，室溫相對恒定，保持在25℃～28℃，濕度在60%～70%，病室紫外線消毒2次/d。室內禁止吸煙。患肢保暖:除患處妥善包扎外，皮瓣局部常規應用100W烤燈，燈罩與患部之間的距離為30～50 cm，使局部血管處于舒張狀態，改善末梢血運，烤燈維持術后10 d，注意防止灼燒，護士因經常巡視，觀察皮瓣情況。

2.2.5 疼痛護理早期為減輕患者痛苦，術后一周內適當使用止痛藥物，定時用藥［2］，可達到良好的鎮痛目的，保持患者情緒穩定。

2.2.6 斷蒂指征手術后3周左右，皮瓣成活，可考慮行斷蒂手術，斷蒂前應先進行血流阻斷實驗，用帶有彈性橡皮管的大止血鉗將皮瓣蒂部夾緊，以阻斷蒂部的血流為宜，開始夾管訓練時，每次夾管時間宜短，持續5～10 min，夾管時密切觀察皮瓣的顏色，有無青紫及發暗等現象，直到夾管時間延長到1～2 h后，皮瓣無血運障礙現象時，則可以斷蒂。

2.2.7 功能鍛煉斷蒂后，患肢及早行功能鍛煉，在不影響手術效果的情況下，應用康復儀器被動活動關節部位，盡早恢復患肢關節活動。同時給以指腹按摩皮瓣周緣的瘢痕，每天至少4次，每次15～30 min，皮瓣及皮瓣供區移植的皮片感覺在短期內是遲鈍的，在此期間要注意防止燙傷及凍傷［3］。根據皮瓣部位，制定功能鍛煉計劃，防止瘢痕攣縮畸形，促進患者早日康復。

3 結果

16例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合。隨訪3～6個月，所有皮瓣質地優良，外觀無明顯臃腫，功能滿意。

4 討論

用前臂皮神經營養血管皮瓣修復皮膚、軟組織缺損的患者，手術效果較好，但護理難度較大，良好的心理溝通，患肢的有效固定，嚴禁患者吸煙，有效負壓引流，術后仔細觀察和準確判斷皮瓣情況，及時給予對癥處理，避免和消除一切有可能導致血循環危象發生的誘因，對護士來說非常重要。通過培養護士觀察及處理能力，從而提高皮瓣成活率。

［1］謝燕冰，李文瑜，吳裕梅.癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復病人的護理，中華護理雜志，2002，37(1):30-31．

［2］聶娟．手術病人手術后疼痛的護理進展，護士進修雜志，1996，11:6．

［2］吳容，徐華萍，蔡麗紅，等．防止皮神經營養血管皮瓣回流障礙的圍手術期護理，中華護理雜志，2004，9(39):664-665．

皮神經營養血管皮瓣是指借助皮神經周圍及內部血管網為供血的新型組織瓣，是皮瓣外科的新發展，它具有血供可靠而不犧牲肢體主要動脈，解剖恒定表淺，皮瓣的選擇靈活性大，切取簡便等特點，是皮膚軟組織較理想的組織瓣。臨床上經常遇到一些復雜創面，多伴有肌腱、骨質暴露，壞死組織存在，創面經久不愈。常規換藥及傳統皮瓣修復難度大、療效不佳。我院燒傷整形科自2005年3月至2009年3月應用前臂皮神經營養血管皮瓣遠位修復頭面部及上肢創面17例，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者17例，男9例，女8例，年齡15～70歲，平均(35±5.5)歲。創傷后皮膚軟組織全損8例，電燒傷4例，熱壓傷3例，其他2例。創面部位:頭面部4例，上肢13例，其中肌腱外露9例，骨質外露并感染6例。皮膚軟組織缺損面積:2.0 cm×4.5 cm～6.0 cm×10.0 cm。

332000江西省九江市第一人民醫院燒傷科