上消化道黏膜下腫物的超聲內鏡診斷及治療

陳志彪 高春雷 朱金榮 劉美麗

上消化道黏膜下腫物的超聲內鏡診斷及治療

陳志彪 高春雷 朱金榮 劉美麗

目的提高對上消化道黏膜下腫物的診斷及治療水平。方法2001年5月至2011年5月對832例上消化道黏膜下腫物行超聲內鏡檢查及診斷，根據其起源層次、病變大小及病變種類不同，采取不同的治療方式。結果經電子胃鏡及超聲微探頭檢查結果發現外壓性病變98例;平滑肌瘤482例;平滑肌肉瘤23例;異位胰腺17例;脂肪瘤24例;靜脈瘤56例;黏膜下囊腫36例;間質瘤96例。依病變大小、起源層次、病變種類等行內鏡下治療術(行硬化療法、氬離子凝固術、高頻電摘取術、黏膜下剝離術)，手術治療或隨訪。經內鏡治療共411理符合率100%，治愈率100%，安全，治愈率高，經濟，預后好，手術52例，病理符合率96.15%，隨訪369例。結論超聲微探頭檢查上消化道黏膜下腫物進行起源和定性診斷，對黏膜下腫物治療方案的選擇具有重要的指導意義，內鏡治療是黏膜下腫物治療的有效手段。

黏膜下腫物;超聲微探頭;胃鏡治療

常規內鏡對黏膜下腫物很難做出明確診斷，由于超聲內鏡能夠顯示消化道壁的層次結構，故能夠明確黏膜下腫物的起源，并根據其起源層次及回聲特點，初步明確病變性質，在上消化道黏膜下腫物的診斷和治療中具有重要價值［1］。我們利用超聲微探頭診斷上消化道黏膜下腫物，依病變大小、起源層次、病變種類等行內鏡下治療術，手術治療或隨訪。

1 材料和方法

1.1 入選標準 胃鏡發現黏膜下腫物并行超聲微探頭檢查診斷成功者。

1.2 對象 2001年5月1日至2011年4月30日我院門診或住院患者832例，男381例，女451例，年齡24～75歲(平均45.3歲)，其中位于食管371例，位于胃397例，十二指腸64例。對起源于固有肌層向腔外生長并大于2 cm及惡性病變者行手術治療。良性病變者告知病變基本相關知識后檢查者自選內鏡治療或隨訪。

1.3 設備 電子胃鏡為FUJINON450 hR，超聲微探頭為FUJINONSP701，FUJINONSP702，超聲頻率為12 hz和15 hz，注水器，自制直徑2.8 cm主水管，內鏡注射針，OLYMPUSSD-10高頻電凝電切儀或ERBE:ICC200，APC300氬等離子凝固器，電圈套器，ND-201-11802透明帽，KD-611IT刀，KD-620LR鉤刀等;無水乙醇，5%魚肝油酸鈉。

1.4 方法 行胃鏡檢查發現黏膜下腫物后，行超聲微探頭檢查。對囊腫行內鏡下無水乙醇注射硬化治療。對靜脈瘤5%魚肝油酸鈉硬化治療。對良性實性病變(除異位胰腺、惡性者)治療方法如下:起源于黏膜肌層大小為0.3×0.3 cm以下者行氬離子凝固術;起源于黏膜下層及黏膜肌層0.3×0.8 cm行高頻電摘取術;起源于黏膜下層及黏膜肌層0.8×2.0 cm行內鏡黏膜下剝離術(ESD);對起源于固有肌層且向管腔內生長的小于2 cm行內鏡黏膜下層剝離術(ESD);對起源于固有肌層并向腔外生長大于2 cm及惡性病變者行手術治療。切除標本行病理檢查。288例行異丙芬、舒芬太尼無痛胃鏡下治療。

1.5 隨訪 治療組1月，3月，6月，1年，2年，3年胃鏡復查。了解患者生活質量及有無手術相關并發癥。未行治療者每年復查超聲小探頭檢查并了解患者生活質量。

2 結果

2.1 超聲內鏡診斷 胃鏡檢查見黏膜隆起性病變后，超聲內鏡診斷。食管外壓性病變25例，十二指腸外壓性病變23例，胃外壓性病變50例。食管靜脈瘤56例。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌層182例，固有肌層50例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌層166例，固有肌層84例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指腸平滑肌肉瘤3例。均起源于固有肌層。食管脂肪瘤18例，胃脂肪瘤6例，均起源于黏膜下層。食管囊腫16例，源于黏膜層8例，源于黏膜下層8例，胃囊腫2例，源于黏膜層，十二指腸囊腫18例，源于黏膜層。食管間質瘤13例，其中源于黏膜肌層9例，黏膜下層3例，胃間質瘤53例，其中源于黏膜肌層34例，黏膜下層19例。十二指腸間質瘤30例，其中源于黏膜肌層19例，黏膜下層11例。胃異位胰腺17例，均起源于黏膜下層。

2.2 治療結果 靜脈瘤者5%魚肝油酸鈉注射硬化治療，量依病灶直徑估算，均一次成功。囊腫穿刺抽液后，依液體量注射同量無水乙醇。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌層182例，行氬離子凝固術16例，行高頻電摘取術105例，行內鏡黏膜下層剝離術16例，內鏡定期隨訪45例，固有肌層50例，行內鏡黏膜下層剝離術3例，手術8例，內鏡定期隨訪39例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌層166例，行氬離子凝固術11例，行高頻電摘取術85例，行內鏡下黏膜下層剝離術12例，內鏡定期隨訪58例，固有肌層84例，行內鏡黏膜下層剝離術7例，手術10例，內鏡定期隨訪67例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指腸平滑肌肉瘤3例。均手術切除。食管脂肪瘤18例，起源于黏膜下層，行高頻電摘取術12例，行內鏡黏膜下層剝離術3例，內鏡定期隨訪3例，胃脂肪瘤6例，起源于黏膜下層，行高頻電摘取術2例，行內鏡黏膜下層剝離術1例，手術1例，內鏡定期隨訪2例。食管間質瘤23例，其中源于黏膜肌層15例，黏膜下層8例，行氬離子凝固術6例行高頻電摘取術3例，行內鏡黏膜下層剝離術2例，手術3例，內鏡定期隨訪8例，胃間質瘤53例，其中源于黏膜肌層34例，黏膜下層19例，行高頻電摘取術20例，行內鏡黏膜下層剝離術2例，手術5例，內鏡定期隨訪26例。十二指腸間質瘤20例，其中源于黏膜肌層12例，黏膜下層8例。行氬離子凝固術7例，行高頻電摘取術4例，行內鏡黏膜下層剝離術2例.。手術1例。內鏡定期隨訪6例。胃異位胰腺17例，均起源于黏膜下層，手術1例，內鏡定期隨訪16例。內鏡治療中均完全切除，無并發癥，標本送檢病理，病理符合率100%，氬離子凝固術、高頻電摘取術、內鏡黏膜下層剝離術后按消化性潰瘍治療4周，36例食管切除處、108例胃部切除術見類似潰瘍愈合期形態，余隨訪無異常，12周隨訪無異常。2例平滑肌肉瘤手術者病理1例為平滑肌瘤，1例為囊腫。余病理均符合超聲內鏡診斷，病理符合率96.15%。

3 討論

腔內超聲內鏡檢查始于上世紀80年代末。其能清晰區分消化道管壁層次結構，能準確定位及初步定性。顯示其較好臨床應用價值。但儀器價格非常昂貴，使其廣泛開展受到限制。超聲微探頭系統價格相對較低，在接受胃鏡檢查發現病變時，通過活檢鉗道隨即檢查者更易接受。微探頭探查最大深度3 cm，基本可滿足消化道管壁內病變檢查需要。本組10年間經胃鏡發現該類病變889例。檢查成功占93.59%。胃鏡切除標本與病理符合率100%，手術切除病理符合率96.15%。未完成檢查原因為黏膜腫物直徑大于3 cm或病變位于胃竇部。超聲微探頭檢查能降低檢查費用，減少檢查次數而減輕痛苦。成功率高。可作為直徑小于3 cm消化道管壁內腫物首選檢查方法，并具推廣價值。

消化道黏膜下腫物并不少見。本組占同期胃鏡檢查1.25%。盡管直徑小于2 cm以內者多為良性病變，但部分具有惡變傾向。更重要的是患者通常心理負擔較重，因此對心里負擔較重或無條件定期隨訪者開展內鏡下治療很有必要［2］。內鏡治療技術已非常廣泛用于消化道病變切除。其應用逐漸從黏膜病變擴展到部分管壁全層切除［3-5］。對消化道全層切除。

國外較多的是腹腔鏡輔助下的內鏡全層切除術［6］。我們的經驗如下:經內鏡及超聲內鏡診斷為囊腫行內鏡下無水乙醇注射硬化治療。對靜脈瘤5%魚肝油酸鈉硬化治療。對良性實性病變治療方法如下:起源于黏膜肌層大小為0.3× 0.3 cm以下者行氬離子凝固術;起源于黏膜下層及黏膜肌層0.3×0.8 cm行高頻電摘取術;起源于黏膜下層及黏膜肌層0.8×2.0 cm行內鏡下黏膜下層剝離術(ESD);對起源于固有肌層且向管腔內生長的小于2 cm行內鏡下黏膜下層剝離術(ESD);對起源于固有肌層并向腔外生長的或大于2 cm建議手術治療。對惡性病變者行手術治療。對異位胰腺者建議隨訪。

本組隨訪結果證實直徑小于2 cm上消化道黏膜下腫物大部分為良性病變。如患者要求治療可行胃鏡微創治療。

綜上所述，超聲微探頭對黏膜下腫物的診斷及治療方案的選擇具有重要的指導意義，在其指導下采取內鏡治療黏膜下腫物是一項有效、損傷小、經濟、較為安全、易恢復、快速的治療手段。

［1］金震東.現代腔內超聲學.第1版.北京;科學出版社，2000: 174-178.

［2］王志強.超聲內鏡檢查在胃部疾病中的應用.中國消化內鏡，2004，1:20-21.

［3］Zhou PH，yao LQ，Qin XY，etal.Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submocosal tumors originated from themuscularis propria.Surg Endosc，2010，25:2926-2931.

［4］ShiQ，Zhong YS，Yao LQ，etal.Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer. Gastrointest Endosc，2011，74: 1194-1200.

［5］Shinoda M，Makino A，Wada M，et al.Successful endoscopic submucosal dissection for mucosal cancer of the duodenum.Dig Endosc，2010，22:49-52.

［6］Sakon M，Takata M，Seki H，et al.A novel combined laparoscopic-endoscopic cooperative approach for duodenal lesion.JLaparoendoscAdv Surg Tech A，2010，20:555-558.

［7］Rosch T，Kapfer B，Will U.Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions:a prospectivemul ticenter study.Scand Jgastroenterol，2001，37:856-862.

150080 哈爾濱，解放軍二一一醫院消化內科

2.3 隨訪結果 內鏡治療者隨訪357例，隨訪率90.02%。隨訪時間6～36月。中位隨訪時間25月。隨訪1個月時創面基本愈合，無進食習慣改變，無狹窄，粘連，腹部不適等。手術治療者隨訪38例，隨訪率72.32%。隨訪時間3～59月。中位隨訪時間15月。3例有輕度粘連性腸梗阻表現。未治療者隨訪318例，隨訪率86.12.%。隨訪時間3～29月。中位隨訪時間19月。未治療者2例于第24月，36月表現惡性變，病變直徑大于2 cm。經手術及病理證實。