干燥綜合征合并腎小管酸中毒誤診垂體瘤臨床分析

李春香

干燥綜合征合并腎小管酸中毒誤診垂體瘤臨床分析

李春香

目的探討干燥綜合征合并腎小管酸中毒的臨床特點，以便早期診斷、及時治療、有效減少誤診誤治。方法在總結我院診治1例干燥綜合征合并腎小管酸中毒基礎上，分析干燥綜合征腎損害的臨床及病理特征。結果干燥綜合征腎損害的病理改變主要為間質性腎炎，高lgG血癥與dRTA之間存在一定的相關性，對于高lgG血癥患者留意檢查小管功能，尤其是小管的酸化功能。結論干燥綜合征易合并腎臟損害，其中多數表現為腎小管酸中毒和并發骨軟化癥等腎性骨病的表現，合并腎小管酸中毒臨床特點慢性高氯性代謝性酸中毒，伴有夜尿增多，多合并有高lgG血癥，引起臨床重視，早期診斷、及時治療，改善患者遠期預后。

干燥綜合征;腎小管酸中毒;臨床

原發性干燥綜合征(Primary Sjogren syndrome，pSS)是一種慢性自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺體尤以唾液腺、淚腺為主，同時可累及肝、肺、腎、血液以及關節、皮膚等多個器官或系統，其病理特征是受累腺體中大量淋巴細胞浸潤，并形成淋巴濾泡樣結構。累及腎臟，表現為腎間質中淋巴細胞浸潤損害腎小管，或合并血管炎并發腎小球腎炎。中國人群干燥綜合征臨床表現的一大特點是易合并腎臟損害，其中多數表現為腎小管酸中毒和并發骨軟化癥等腎性骨病的表現［1］。

1 病例資料

患者女，40歲。口干、眼干伴煩渴多尿、多飲10余年，反復四肢無力二年。患者10年前起出現口干、眼干，伴有煩渴多尿、多飲，近二年來患者反復出現全身關節疼痛伴有四肢乏力，多飲、多尿癥狀明顯，仍有口干，一年前至外地就診，予精氨酸加壓素應用，癥狀無改善，后于外院行垂體MRI檢查，提示垂體柄輕度左移，未見實質病灶，考慮垂體瘤，行r刀手術治療，治療后多飲、多尿癥狀無改善。后于2010年3月繼至外地就診，查自身抗體示抗核抗體(ANA)，抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52均陽性，考慮pSS，予強的松、雷公藤、氯化鉀應用后，四肢乏力癥狀改善，但仍有多飲、多尿、口干。體格檢查:舌體表面無苔、充血，牙齒斑塊狀缺失，雙上肢肌力4+級，雙下肢肌力3級。實驗室檢查，血常規:正常;紅細胞沉降率(ESR):21 mm/h;尿常規:比重1.005、酸堿度8.0;血生化:總蛋白86.6 g/L，堿性磷酸酶361.0U/L，微球蛋白7.3 mg/L，鉀1.74 mmol/L氯115.5 mmol/L;鈣1.13 mol/L，磷 0.63 mmol/L，HCO311.2mmol/L;免疫五項:免疫球蛋白G23.68 g/ l;C反應蛋白:3.0 mg/L;甲狀旁腺激素2.57pmol/L，甲狀腺功能:正常;淚流量左0 mm/5 min、右0 mm/5 min;角膜熒光染色陽性;抗核抗體(ANA)，抗SSA抗體、抗SSB抗體均陽性;監測24 h尿量波動在7900～8550m l;心臟彩超未見異常;垂體MRI平掃及增強掃描:垂體右緣略高，內見直徑約3 mm類圓形長T1、長T2信號灶，注射15 mlGd-DTPA后，病灶無強化，符合術后改變，頸椎曲度變直，所見椎體呈長T1、短T2信號改變;胸部CT:正常;彩超示:膽囊多發結石(最大5 mm)，右腎探及4×5mm強回聲光團，脾厚約56mm，右側甲狀腺探及實性包塊(考慮腺瘤囊性變)。予甲強龍40 mg/d×11 d→強的松40 mg/d×5 d，后減至20 mg維持，聯合環磷酰胺(環磷酰胺0.4 g/d每周一次，監測血常規，總共1.2 g后，改為0.4 g～0.6 g/月)治療，同時與枸櫞酸鉀應用，經綜合治療，尿量有所減少，波動在4900～5180 ml。復查堿性磷酸酶151.0 U/l;鉀3.64 mmol/L(3.5～5.5)，氯108.1 mmol/L(95～108)免疫球蛋白G:14.52 g/lCO2:22.9mmol/L.病情改善后出院，隨訪至今，目前強的松已減為1片，隔日一次，一月用一次環磷酰胺。羥氯喹暫未減量。自述尿量減少，口干癥狀改善，未再出現肌無力現象。

2 討論

干燥綜合征合并腎小管酸中毒早期即有尿濃縮功能障礙，加以溶質性利尿與失鉀腎病，有的患者可以多尿、煩渴、多飲為早期癥狀，而常被誤診為尿崩癥(diabetes insipidus，DI)。DI指精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)又稱抗利尿激(antidiuretic hormone，ADH)嚴重缺乏或部分缺乏(稱中樞性尿崩癥)，或腎臟對AVP不敏感(腎性尿崩癥)，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征［2］。該患者臨床上雖有多尿、煩渴、多飲，但是臨床檢查發現合并有高氯、高鈉、低鉀、血HCO3下降，提示合并存在慢性高氯性代謝性酸中毒，經AVP治療，臨床癥狀無改善，而中樞性尿崩癥病因的尋找，首先是尿崩癥確診的前提下，必須盡可能明確病因，除外有無垂體或附近的腫瘤。該患者行r刀手術治療，治療后多飲、多尿癥狀無改善，結合AVP治療無效，提示存在著診斷誤差。

原發性干燥綜合征的歐洲2002年診斷標準如下:①持續3個月以上的眼部干澀感，或反復出現的眼內揉沙感，或每日需使用人工淚液3次以上。凡有其中任何一項者為陽性。②持續3個月以上的口干癥狀，或腮腺腫大反復出現或者持續不退，食干性食物時需用水送下。凡有其中任何一項者為陽性。③Schirmer試驗陽性(≤5 min)或者角膜染色試驗陽性(指數t＞4為陽性)。④下唇腺病理活檢示淋巴細胞浸潤灶≥1(每個浸潤灶是指每4 mm2的腺體組織內有50個以上的淋巴細胞聚集)。⑤唾液流率≤1.5 min;腮腺造影陽性;腮腺閃爍掃描法和放射性核素測定陽性，三項中有一項陽性者。⑥血清抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性。⑦診斷原發性干燥綜合征需達到4條或4條以上標準，其中一條必須是組織學檢查陽性或者自身抗體陽性。雖然大多數報道［3-4］，干燥綜合征腎損害臨床進展緩慢，預后相對良好，但能更早的明確干燥綜合征腎損害的診斷，這對指導治療及改善預后具有重要的臨床意義。

干燥綜合征腎損害的病理改變主要為間質性腎炎，患者有明顯腎小管功能障礙，腎小管間質組織學卻基本正常。干燥綜合征導致的單純腎小管功能障礙與間質性腎炎伴腎小管功能障礙可能是兩類不同的腎損害類型。一般而言，存在明顯間質細胞浸潤時，主張應用細胞毒藥物治療，無間質性腎炎的干燥綜合征腎損害是否需要免疫抑制治療尚不確定。由于干燥綜合征伴腎小管功能障礙者小管問質病變既可表現為間質性腎炎，也可表現為基本正常，故干燥綜合征伴腎小管功能障礙患者應行腎活檢進一步明確［4-6］。pSS引起RTA的發病機制可能為自身抗體與腎小管存在交叉免疫反應，從而引起局部免疫性損害，集合管發生H+返流是腎小管酸化功能損害的重要因素［7］。

［1］蔣明，David Yu，林孝義，朱立平.中華風濕病學.第1版.北京:華夏出版社，2004:855-864.

［2］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2009:704-706.

［3］Saugar Maripuri，Joseph P，Grande，et al.Renal involvement in primary Sj?gren's syndrome:a clinicopathologic study.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4:1423-1431.

［4］劉正釗，胡偉新，章海濤，等.原發性干燥綜合征腎損害的臨床病理特征及預后.腎臟病與透析移植雜志，2010，19:225-229，251.

［5］張波，劉志紅，曾彩虹，等.原發性干燥綜合征腎損害的臨床病理分析.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11:519-523.

［6］楊軍，李學旺，黃慶元，等.原發性干燥綜合征26例合并腎臟損害臨床及病理分析.中華內科雜志，1997，36(1):28-31.

［7］丁從珠，王紅，華冰珠.原發性干燥綜合征合并腎臟損害的臨床分析.江蘇醫藥，2007，33:895-896.

［8］任紅，王偉銘，陳曉農，等.原發性干燥綜合征腎臟損害與高丙種球蛋白血癥的相關性分析.中華風濕病學雜志，2008，12: 735-738.

223800 江蘇省南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院風濕免疫科

此外，據報道［8］，高lgG血癥與dRTA之間存在一定的相關性。高lgG血癥導致的腎臟損害可能以小管病變為主，與腎功能損傷程度有關，但與腎組織損傷程度并不存在直接關聯，提示臨床醫生對于高lgG血癥患者留意檢查小管功能，尤其是小管的酸化功能。該患者lgG水平升高，經激素及環磷酰胺聯合應用后，復查很快降至正常，lgG水平是否可以反映腎小管疾病的活動性，有待進一步明確。此外堿性磷酸酶升高，反映患者骨高轉換，提示存在著干燥綜合征合并腎性骨病，臨床引起重視。

因此，提高對干燥綜合征合并腎小管酸中毒的認識，達到早期診斷，改善患者的遠期預后，減輕患者的痛苦。