甲狀腺手術后的護理與觀察

羅笑娟

甲狀腺手術是治療甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌和甲狀腺機能亢能進等甲狀腺疾病最基本的手術之一，但由于甲狀腺的功能和解剖結構復雜，術后仍有并發癥發生。2003年11月至2009年11月，我科共實施甲狀腺手術1228例，經積極預防、觀察和護理，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1228例，男240例，女988例;年齡25～75歲，平均41歲。甲狀腺功能亢進24例，甲狀腺腺瘤102例，結節性甲狀腺腫1090例，甲狀腺癌12例。

1.2 手術方法 單側甲狀腺次全切880例，雙側甲狀腺次全切210例。雙側全切加清掃12例。

1.2.1 術后呼吸困難和窒息 多發生在術后48 h內，是最危急的并發癥［1］。常見原因:①切口內出血壓迫氣管、因手術時止血不完善，或血管結扎線沒脫所引起。②喉頭水腫:主要是手術創傷所致，也可因氣管插管引導起。③氣管塌陷:是氣管長期受腫大甲狀腺壓迫，發生軟化，切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結果等。臨床表現為進行性呼吸困難、煩躁、發紺甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血。術后注意觀察頸部是否迅速增大，切口下敷料有無滲血，術后血壓平穩后取患者半坐臥位，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓變化，一旦出現血腫壓迫或氣管塌陷，需立即進行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結扎出血的血管，待病情好轉，再送手術室做進一步檢查止血和其他處理;對喉頭水腫者立即應用大劑量激素，地塞米松30 mg靜脈滴注，吸氧，呼吸困難無好轉時行氣管切開。因此，術后應該常規地在患者床旁旋轉無菌氣管切開包和手套以備急用［2］。

1.2.2 甲狀腺危象 是甲亢的嚴重并發癥，臨床觀察發現，危象發生和術前準備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術應急有關。危象時主要表現為高熱＞39℃，脈搏＞130次/min，大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理。口服碘化鉀溶液3～5 ml，緊急時將10%碘化鈉5～10 ml加入10%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，以降低循環血液中甲狀腺素水平，氫化可的松200 mg或地塞米松20 mg加入10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持患者體溫在37℃左右，吸氧，減輕組織缺氧。預防關鍵在于術前做好心理護理，了解心理狀況，針對性的解釋、開導和安慰，做好充分的術前準備。術前常規給患者口服2周盧戈液，心率較快者給予心得安，精神緊張者給地西泮，使患者情緒穩定，睡眠充足，體質量增加，脈率穩定在90次/min以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率增加20%以下，腺體縮小變硬。術后早期加強巡視，觀察病情，發現危象，及時處理。

1.2.3 喉返神經損傷 主要是手術操作時損傷所致，如切斷、結扎、鉗夾或牽拉過度，少數是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側損傷患者表現聲音嘶啞，兩側損傷導致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難甚至窒息。預防關鍵在于術中操作輕柔，避免過度牽拉血管。術后鼓勵患者發音，向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經損傷;保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節律，床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。

1.2.4 喉上神經損傷 多在結扎，切斷甲狀腺上動脈、靜脈時受到損傷，患者表現聲帶松弛，聲調降低;在進食，特別是飲水時，容易發生誤咽、嗆咳。應協助患者坐起進食或進半流質食物，進食速度不宜過快。

1.2.5 手足抽搐 手術時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經肌肉的應激性顯著提高，引起手足抽搐，多發生在術后1～2 h。預防關鍵在于切除甲狀腺時，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺，定時巡回，嚴密觀察，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感，飲食適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予患者高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。癥狀輕者，口服鈣片和維生素D3;癥狀較重者，口服雙氫速固醇，可迅速提高血鈣。抽搐發作時，應立即靜脈緩慢推注10%，葡萄糖尿病酸鈣或氯化鈣10～20 ml。

1.2.6 甲狀腺機能減退 根據甲狀腺體大小和甲亢程度確定切除范圍。甲亢一般需切除腺體的80% ～90%，腺體切除過多易發生甲狀腺機能減退，過少易復發。每側腺體保留成人拇指末節大小較為恰當(3～4 g)。

1.3 護理與觀察內容 術后呼吸困難和窒息甲狀腺危象，喉返神經損傷、喉上神經損傷等并發癥發生情況。

2 結果

本組1228例，均臨床治愈好。并發癥:切口內出血1例，甲狀腺危象1例，單側喉返神經損傷1例，喉上神經損傷1例。

3 討論

甲狀腺次全切手術是治療甲狀腺腫瘤和甲亢的基本方法，只要熟練掌握手術要領，做好充分術前準備，術中操作輕柔，止血徹底可靠，充分顯露甲狀腺體，合理切除腺體多少，注意保護甲狀旁腺和喉返神經，是預防并發癥的最根本的方法［3］。手術后密切觀察和護理，及早發現并發癥，準確無誤的處理并發癥，是防止以有效的降低并發癥的發生，對和諧醫療、防范醫療糾紛的發生具有重要意義。

需要強調的是，甲狀腺手術后出血雖然發生率不高，一旦發生情況往往非常危急，常需緊急處理。因此，該類患者術后出血的及時發現與有效防治，顯得非常重要。分析出血原因，主要是術中止血不徹底或因結扎線脫落、創面滲血所致［4］。皮膚縫合方法欠缺是引起皮緣滲血的常見原因。術后緊張、咳嗽、劇烈嘔吐、過多活動及言語是出血發生的誘因。應針對以上原因及誘因進行預防。通過本組281例甲狀腺患者術后的觀察及護理，體會到:①甲狀腺手術患者，術前必須做好充分的準備，練習手術體位必不可少，術前良好的心理護理是解除患者緊張、焦慮、恐懼情緒及消除失眠的有效措施，對預防術后出血有一定幫助。②術后生命體征，尤其呼吸情況以及手術切口、引流情況的觀察及護理對早期判斷有無術后出血非常重要。而術后出血的早期發現與及時處理對患者預后極為關鍵。③發現術后出血引發的呼吸困難或窒息，必須爭分奪秒，進行床旁緊急處理。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2003，7:311.

［2］王志明，李新營，呂新生，等.甲狀腺術后并發癥分析.中國普通外科雜志，2003，10(12):725.

［3］姜志連.甲狀腺手術期間血壓與心率的護理.護士進修雜志，2010，25(4):287-288.

［4］金彩華.72例甲狀腺手術后并發癥分析及護理.吉林醫學，2008，29(4):324.