肩胛骨骨折嚴重移位的手術治療分析

楊林平

肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)較少見，文獻報告為0.4% ～1%，由于有胛骨周圍有較多肌肉包繞，多繼發于高能量直接暴力損傷。現代建筑和車輛增多，創傷程度加重，肩胛骨骨折發生率增加，大部分骨折移位輕，保守治療常可獲得較好的治療效果。但對肩胛骨骨折嚴重移位仍要采取手術治療，對河南洛陽正骨醫院肩胛骨骨折嚴重移位的手術治療84例進行總結，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月至2011年3月進行手術治療肩胛骨骨折84例，其中男54例，女30例，年齡18～74歲，平均41.6歲。致傷原因:重物砸傷16例，交通事故傷44例，高處墜落傷20例。

1.2 肩胛骨骨折類型 受傷部位:左側肩胛骨骨折41例，右側肩胛骨骨折43例。合并肝破裂8例，多發肋骨骨折26例，腦挫裂傷2例，脾破裂6例，合并血氣胸5例。根據Miller和Adal［1］的分型方法，ⅠA 型2例，ⅠB 型3例，ⅠC 型5 例，ⅡA型4例，ⅡB型8例，ⅡC型8例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。

1.3 手術治療 本組病例均采取后路從肩峰基底沿肩腳崗下緣到內側緣，然后至肩腳骨內角，三角肌后內側緣銳性剝離，將整個崗下肌向外側翻轉，可暴露肩腳盂后側，肩腳崗、體，肩峰基底均可暴露。術中應注意保護肩胛上神經、血管及三邊孔四邊孔內容物。就肩胛骨而言，肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛體部邊緣的構造比較厚實，可以用于骨折固定。肩胛體部、頸部及肩胛岡骨折可選用3.5 mm短動力加壓鋼板或1/3管形鋼板或重建鋼板固定;肩峰喙突骨折可選用拉力螺釘或張力帶鋼絲固定;肩盂及盂唇骨折可選用小松質骨螺釘固定。

1.4 術后處理 術后常規切口內置負壓引流管，引流24～48 h。1周后，鼓勵患者行肩關節擺動運動，逐漸增加肩關節活動度。4周后，行臥床旋臂、抱頸、立位操練及爬墻運動。

1.5 中藥外敷 采取自擬生骨活血散:乳香、沒藥、骨碎補、透骨草、三棱、紅花、莪術、川芎、當歸、威靈仙、香附、木瓜、續斷，各20 g加食鹽旺火炒熱裝于布袋中熱敷于患側肩部到冷卻為止，2次/d。

1.6 療效評價 按Hardagger功能評分標準。優:肩關節活動無受阻，肩周無疼痛，外展肌肌力V級，良:肩關節活動略受限，肩周有疼痛，外展肌肌力IV級，可:肩關節活動中度受限，外展肌肌力Ⅲ級，差:肩關節活動嚴重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級。

2 結果

本組病例均順利完成手術，術中無血管、神經損傷;所有患者切口均Ⅰ期愈合無感染發生。肩胛骨骨折復位效果滿意，骨折愈合時間6～13周，平均8.5周，無畸形愈合，無內置物松動以及斷裂等。經療效評價:優50例，良21例，可7例，差6例，優良率92.85%。

3 討論

肩胛骨體部粉碎性骨折雖被歸類為關節外穩定性骨折，但骨折處會產生較大的血腫，可引起肩袖肌肉痙攣，胸小肌前鋸肌牽拉骨片使疼痛加劇，移位的骨片有時會向后刺入肌肉，向前刺激胸膜，使患者無法早期活動［1，2］。而骨折愈合過程中產生的骨痂，軟組織肌肉的粘連以及肩胛骨的畸形愈合也會影響肩胛胸壁關節的活動度，使肩關節活動受到影響。移位嚴重的肩胛骨骨折采用非手術治療，50%～100%的患者發生靜息疼，40% ～60%的患者出現伸屈無力，20% ～60%患者伸屈疼痛，嚴重影響患者生活質量。

肩胛骨骨折應積極明確診斷和骨折類型及細節，CT檢查更加準確了解肩胛骨骨折的類型和選擇治療方法，是最準確的手段之一。螺旋CT三維重建應作為診斷復雜性肩胛骨骨折的首選方法和有效手段，對制定手術方案具有重要的指導意義。

術者要熟悉肩胛骨形態結構及其周圍肌肉、神經、血管的局部解剖，嚴格掌握手術適應證，對患者有無合并損傷、體質、年齡、經濟狀況綜合分析，權衡利弊，對穩定的肩胛骨骨折沒有必要強調手術內固定治療［3，4］。

患者在合并癥穩定后于傷后1～3周內行鎖骨、重建鋼板或肩胛骨骨折切開復位、拉力螺釘內固定術手術適應證有:肩峰或喙突骨折，移位超過5～8 mm;肩盂緣骨折和關節內肩盂骨折可產生肩關節不穩者;在冠狀面和橫截面超過40°角或移位超過1 cm不穩定的和移位的肩胛頸骨折;關節面骨折，移位超過0.5 cm;肩胛體部骨折，骨折片刺入肌肉將造成嚴重疼痛者或影響關節活動者;不同的骨折類型應選擇相應的內固定［5］:肩盂緣骨折及肩孟的骨折，復位后使用拉力螺釘或空心釘內固定;肩峰部小的骨塊可以可吸收線直接縫合固定;肩峰及喙定骨折，因多為肌腱牽拉撕脫所致，可選擇鋼絲張力帶固定，喙突復位后的如能行加壓螺釘固定更佳;體部或頸部骨折，可選擇重建鋼板或1/3骨形鋼板內固定。

功能鍛煉非常重要，是影響預后的因素，功能鍛煉對恢復和改善肩關節功能具有極其重要的意義。可以起到預防肌肉粘連，促進血液循環，利于消腫。同時可以能有效地預防軟組織攣縮、關節僵硬、創傷性關節炎等的發生，并能加速骨折愈合，縮短康復時間［6］。

作者采用中藥外敷，藥物可通過皮毛、腧穴、由表及里滲通到肌肉，韌帶和骨骼，以疏通腆理，開放毛竅，達到溫經祛邪、通經活絡、活血化癖，調養氣血，改善局部功能的作用。

［1］周龍.肩胛骨骨折的手術治療.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(5):330.

［2］郝毅.預彎雙鋼板治療肩胛骨骨折的影像學研究與臨床應用.中華創傷雜志，2000，16(3):173.

［3］嚴偉洪.肩胛骨體部骨折的手術治療.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(6):470.

［4］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2003:320.

［5］賈鍵.肩胛骨骨折的分類及手術治療.中華骨科雜志，2003，23(2):100.

［6］施鐵軍.肩胛骨骨折32例臨床分析.骨與關節損傷雜志，2003，18(6):409.