甲狀腺手術90例臨床分析

黃廣深

甲狀腺手術是普外科的常見手術，近年來隨著體檢的普及和診斷方法的增加，甲狀腺腫瘤的檢出率有所增加［1］，甲狀腺手術相應增加，由此引起的醫源性損傷、并發癥不容我們忽視，現結合我院開展的甲狀腺手術，總結臨床經驗，對防治術后并發癥問題談點體會，共同探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，男38例，女52例，年齡20～75歲，平均41歲。術中均做冰凍切片，病理類型如下:單側甲狀腺腺瘤或囊性變35例，雙側甲狀腺腺瘤或囊性變20例，結節性甲狀腺腫31例，慢性淋巴性甲狀腺炎2例，甲亢1例，甲狀腺乳頭狀癌1例。

1.2 術前準備 常規給予甲狀腺功能全套、頸椎正側位片、心電圖、甲狀腺彩超、三大常規、生化全套、全胸片等檢查，甲亢病例按甲亢手術做術前準備，達到脈率100次/min以下，BMR+25%以下，一般狀態穩定。

1.3 手術方法 采用氣管插管下全麻，患者肩下墊枕，呈頸后仰位，常規胸骨上2 cm弧形切口，切口長短根據腫瘤大小決定。游離上下皮瓣，縱形切開頸深筋膜、頸白線，分離并顯示甲狀腺，觸摸腫塊及數目，確定切除范圍。游離甲狀腺上極，結扎甲狀腺上動脈，再游離外側結扎切斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺下動靜脈時，要仔細辨認喉返神經，避免大塊結扎。最后從氣管表面分離并切除甲狀腺及腫瘤，嚴密止血，縫合甲狀腺殘留部分。一般甲狀腺次全切除術應保留甲狀腺組織4～6 g為宜［2］。35例單側甲狀腺腺瘤或囊性變作患側腺葉次全切除術，20例雙側者作雙側腺葉次全切除術，31例結節性甲狀腺腫作患葉大部切除術+峽部切除，2例慢性淋巴性甲狀腺炎和1例甲亢均作雙側腺葉次全切除術，1例甲狀腺乳頭狀癌行患側腺葉全切+峽部切除+對側腺葉次全切除。所有病例均予以橡皮管引流管引流24～36 h。

2 結果

全組病例均順利出院，1例術后聲音低調，次日恢復正常發音，1例術后6 h氣管塌陷，呼吸窘迫，急行氣管切開置管術。無術后出血、切口感染、喉返神經、喉不返神經損傷及低鈣血癥發生。除氣管塌陷病例外，均于術后5～7 d出院。

3 討論

甲狀腺腫瘤是常見病多發病，大多數是良性，少數為惡性。近年來文獻報導甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢［2］。

3.1 喉上神經的保護 喉上神經在舌骨大角處分為內外支，內支與喉上動脈并行，穿甲狀舌骨膜入喉，司聲門以上喉黏膜的感覺，故術中切斷甲狀腺懸韌帶時注意緊靠甲狀腺體進行，保持喉結肌完整。若分離中破損，可能已損傷喉上神經內支，術后進食，進水時可嗆咳。喉上神經外支細小，伴甲狀腺上動脈后內方下行，支配環甲肌。若損傷可使聲帶松弛，發音低沉，故游離上極時先鉗夾或縫扎甲狀腺體向下拉，用直角鉗沿甲狀腺兩側向上推，直角鉗緊貼甲狀腺上極穿過甲狀腺上動靜脈后側，清理血管周圍結締組織，推開喉上神經，緊靠甲狀腺上極上兩把直角鉗，必要時近端鉗可夾在上極之腺體上，于鉗間切斷，遠端雙重結扎，以防術后滑脫出血。

3.2 喉返神經的保護 喉返神經的損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，其發生率為0.3% ～9.4%，高者達13.3%［3］。喉返神經是迷走神經的分支，在氣管食管溝內上行于甲狀軟骨下角的后方進入喉壁，喉返神經分前后支，前支支配聲帶的內收肌，后支支配聲帶的外展肌，因此，喉返神經在不同部位的損傷有不同的表現。一側前支或全支的損傷會引起聲音嘶啞，一側后支損傷在呼吸或發音時可無明顯癥狀，兩側后支損傷可引起嚴重的呼吸困難或窒息。而兩側前支或全支損傷大多引起失音，從喉返神經的走向結合手術，我們認為最容易損傷喉返神經的危險區在兩葉甲狀腺的背面，因此，在分離結扎甲狀腺上下動靜脈時，應特別注意以下幾個步驟:①在分離甲狀腺下極時，不結扎動脈主干，而在其腺體背側內層被膜內鉗夾切斷其分支(即囊內結扎法)［4］，可避免損傷喉返神經，同時可以保護甲狀旁腺的血運［5］。②在甲狀腺的預定“切除平面”上用血管鉗鉗夾包膜上血管時，應隨時注意喉返神經是否在切除范圍內。③甲狀腺殘余組織縫合時，縫扎不能過深，以免穿透背面被膜，以減少神經誤扎的體會。

3.3 喉不返神經的保護 喉不返神經是喉返神經罕見的解剖畸形，Bowden［6］報導發生率為1% ～2%，正常喉返神經是在胸腔內從迷走神經發出，左側由前向后繞主動脈弓上行，右側由前向后繞過鎖骨下動脈上行。多數沿氣管食管溝上行，少數在氣管旁組織中貼氣管行走，至環甲關節處分為前后兩支，在甲狀軟骨下角處入喉［7］。而喉不返神經則從迷走神經頸段直接發出入喉，手術按常規解剖易導致損傷。

喉不返神經的發生與胚胎期第6對弓動脈發育密切相關。在胚胎期，當心臟下降，雙側喉返神經繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側，喉不返神經的發生需胚胎期動脈導管消失或右位主動脈弓，發生前者的胎兒是不可能生存的，故而左側少見(其發生率占0.04%)［8］，且均伴內臟轉位。在右側，極少人群的右第4弓動脈和頭側背主動脈可退化，此時神經可無血管牽制直接發出迷走神經干頸段，不伴返行過程入喉，形成喉不返神經。(右側發生率達0.32% ～0.63%)［8］。

3.4 甲狀旁腺的保護 甲狀旁腺一般有兩對，上甲狀旁腺在甲狀腺背側，80%在喉結水平，下甲狀旁腺位置不固定，有時在下極的背側，有時則在甲狀腺的下動脈周圍，或在鎖骨上的脂肪組織中，故主張在處理完甲狀腺上極后應緊貼甲狀腺組織鈍性分離，至喉結水平即可見到淡黃色綠豆大的甲狀旁腺，將其推離甲狀腺，并注意保護其血供。而處理下極血管時，應緊貼甲狀腺實質，剝離甲狀腺包膜行囊內結扎，然后將血管鈍性推離甲狀腺，既可避免誤扎喉返神經，又可避免損傷下甲狀旁腺，決不可上鉗大塊結扎一并切除，對甲狀腺下極的一切疏松組織均須保留。切除甲狀腺后應常規檢查切下的腺體，如有可疑或誤切之甲狀旁腺，可將其種植在胸鎖乳突肌內。

甲狀腺術后出血引起氣管壓迫、窒息及甲亢危象是甲狀腺手術的嚴重并發癥，但一經搶救成功就安然無恙，唯有喉上神經、喉返神經、喉不返神經、甲狀旁腺損傷、缺失造成的后果是永久性的，導致長期傷殘，給患者帶來不可恢復的痛苦，故外科醫師在術前應掌握正常解剖結構，術中提高警惕，耐心仔細，盡量避免手術并發癥的發生。

［1］孫燕翔，沈遠東.甲狀腺手術的技巧及副損傷的預防和處置.世界腫瘤雜志，2008，7(3):195.

［2］劉云峰，權寬宏.甲狀腺手術160例臨床分析.現代腫瘤醫學，2008，16(8):1294.

［3］李欣，吳震宇.減少甲狀腺手術并發癥的臨床分析(附236例).浙江臨床醫學，2007，9(3):354.

［4］王曉輝.淺談甲狀腺手術并發癥的預防(附119例臨床觀察).中外健康文摘，2008，5(5):352-353.

［5］張大輝，張提勇.減少甲狀腺手術并發癥的體會.中華現代外科學雜志，2005，2(20):1893.

［6］Bowden REM.The surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve.Br J Surg，1955，43(178):153.

［7］黃志強，金錫御.外科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社，2007:554.

［8］高明，魏松鋒，李亦工，等.喉不返神經在甲狀腺外科手術中的解剖特點及臨床意義.中國實用外科雜志，2008，28(7):567-568.