臨床路徑中變異因素分析及改進措施

董秀琴 徐國明 徐鑫巍

臨床路徑(Clinical Pathway CP)是指醫療機構的一組多學科專業人員(包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等)共同制定的，針對某一特定的疾病或手術的標準化的照顧計劃[1]。我們把患者偏離臨床路徑的情況或沿著臨床路徑接受醫療護理的過程中出現偏差的現象成為變異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇常見病，多發病，費用多，診斷明確，治療護理有模式可循、手術或處置方式差異小，需住院治療的病種，治療效果和住院日期較明確，特選擇闌尾炎+闌尾炎切除術、白內障+人工晶體植入術、正常分娩(剖宮產)三個進入路徑病種病歷500例。查閱變異記錄本，并收集這500個患者變異和退出的相關病歷信息。

1.2 方法 通過醫院管理者、臨床路徑管理工作者、科室負責人及相關科室醫務工作者座談，了解我院臨床路徑的開展情況及面臨的困難及疑惑;分析進入臨床路徑管理的患者出現變異及退出的記錄，為臨床路徑管理患者變異及退出原因分析提供依據，并提供改進措施。

2 結果與分析

2.1 研究結果 2010年10月至2011年10月我院普外科闌尾炎+闌尾炎切除術共進入臨床路徑180例，發生變異41例，正性變異4例，負性變異37例。眼科白內障+人工晶體植入術共進入臨床路徑152例，發生變異37例，正性變異5例，負性變異32例。產科正常分娩(剖宮產)共進入臨床路勁168例，發生變異40例，正性變異7例，負性變異33例。

2.2 變異原因分析 變異按著發生方向分為正性變異和負性變異。負性變異根據變異來源的不同可分為與系統相關的變異、與患者相關的變異、與醫務人員相關的變異[2]。也有按著發生來源可分為患者本身、醫務人員、醫院和社區相關4 類[3]。

2.2.1 與系統相關的變異 ①術前檢查不能如期做完，這個主要與我院患者較多有關。臨床科室與輔助科室醫務人員對臨床路徑的理解存在較大的差異，科室之間的協調不順暢導致臨床路徑實施時間延長。②休息日不能如期手術，與節假日順延導致臨床路徑實施時間延長。③臨床診斷與病理診斷不相符。需要做變異處理，退出臨床路徑。

2.2.2 患者原因的變異 ①進入臨床經后患者提出某些特殊的要求，如要求某些特定專家做手術，由于專家時間有限，故延長了手術等待時間。患者對藥的特殊要求，要求用貴藥和特效藥。患者對床位的特殊要求，要求住單間和高間。導致住院費用超出標準水平。②住院期間出現并發癥，如合并高血糖、冠心病、腦血管意外等基礎疾病或出現上感等疾病的患者需要延長術前等待時間或者不能行此種手術。術中及術后出現并發癥，如出血、切口感染、切口脂肪液化等需要做特殊處理的患者，做變異處理。③患者個人原因無法執行醫囑，如等待特殊關系家屬后才行手術或無故要求延長術前等待時間。

2.2.3 與醫務人員相關的變異 醫務工作者培訓不到位，受原有的診療方式、治療模式限制，不能完全按著臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，對患者的醫療質量、住院時間及相關費用產生影響。

2.3 變異退出原因的分析

2.3.1 第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實施中，第二診斷影響第一診斷臨床路徑的實施，或第二診斷上升為第一診斷，就需要做退出臨床路徑的處理。

2.3.2 臨床診斷與病理診斷不相符。患者術后行病理檢查診斷與臨床診斷不相符，就需要提出此種病的臨床路徑。

2.3.3 醫院對臨床路徑理解出現誤區。在臨床路徑具體的工作中，醫務工作者認為只有完全符合衛生部臨床路徑表單的標準才可進入路徑，在臨床診療過程中只有完全符合標準才能正常進行，稍有偏差就退出路徑。

3 改進措施

3.1 進一步加強臨床路徑管理培訓工作。加強人員培訓，轉變醫務人員特別是醫院管理者固有的思維理念，使醫務人員理解和支持臨床路徑工作的實施，調動其主動性和積極性，減少可控變異的發生。

3.2 加強臨床路徑管理工作的經驗交流。目前德國、臺灣等國內外發達國家及地區已經積累了一定的開展臨床路徑管理的成功經驗[4]。所以加強地區之間的經驗交流，以增強對臨床路徑管理的感性認識，確保臨床路徑的順利開展，減少變異率的發生。

3.3 加強臨床路徑管理軟件和網站平臺的開發。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素[5]。為此各個醫院迫切要求提供臨床路徑工作的動態監測，自動制表的相關軟件，并對相關數據及文檔的保存作出統一規定。為后期的工作提供相關資料和改進臨床路徑提供依據。

[1]吳袁劍云，英立平．臨床路徑實施手冊．北京:北京醫科大學出版社，2002:8-15．

[2]李亞平．臨床路徑中的變異研究．中華護理雜志，2004，39(11):859-860．

[3]Zander K.care map toopls and case management across the continuum．Lecture sponsored by the Maryland League for Nursing，Baltimore，1993．

[4]尚慶娟，甘秀妮，駱文龍．臨床路徑的應用現狀與前景．重慶醫學，2007，36(12):1143-1144．

[5]吳素玲，楊大鎖．實施臨床路徑的相關思考．中國衛生質量管理，2007，14(4):79-80．