營養指導在糖尿病護理中的應用

許菊麗 諸麗華 王芹 陳麗

糖尿病營養指導對預防糖尿病的發生、治療已發生的糖尿病、預防或延緩糖尿病并發癥的發生均有非常重要的作用[1]。早在上世紀90年代初，美國糖尿病學會(ADA)率先提出了糖尿病醫學營養治療(MNT)的概念，并以指南的形式列出了具體的營養治療建議。糖尿病營養治療對預防糖尿病的發生、治療已發生的糖尿病、預防或延緩糖尿病并發癥的發生均有非常重要的作用。2010年《中國糖尿病營養治療指南》指出，每個內分泌專科護士均應熟知MNT內容并支持MNT的貫徹實施。本科室將糖尿病營養指導應用于糖尿病患者的具體護理過程中，取得較好療效，具體總結如下。

1 營養指導

1.1 營養素 營養素(nutrient)是指食物中可給人體提供能量、機體構成成分和組織修復以及生理調節功能的化學成分。凡是能維持人體健康以及提供生長、發育和勞動所需要的各種物質稱為營養素。人體所必需的營養素有蛋白質、脂肪、糖類、礦物質、維生素、水等六類。

1.1.1 蛋白質 因糖尿病患者糖異生作用增強，蛋白質消耗增加，易出現負氮平衡，可適量增加蛋白質攝入量，成人1.2～1.5 g/(kg·d)，兒童、孕婦、乳母及營養不良者可達1.5～2.0 g/(kg·d)，蛋白質比例可達到或高于總能的20%。并發有腎臟疾患者應限制蛋白質的攝入量，一般為0.5～0.8 g/(kg·d)。膳食中應有1/3以上的蛋白質為優質蛋白質，如瘦肉、魚、蛋、奶、豆制品等。

1.1.2 碳水化合物 占總能量的50%～60%。在合理控制總能量的基礎上，適當提高碳水化合物攝入量有助于提高胰島素的敏感性，刺激葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的產生和改善葡萄糖耐量。一般成年患者每日碳水化合物攝入量為200～350 g。有體育鍛煉者可適當增加主食量。一般規律是粗雜糧的血糖生成指數低于細糧，復合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病患者宜多吃粗糧和復合碳水化合物，少用精制甜點。必要時可選用甜葉菊、木糖醇等甜味劑代替蔗糖。

1.1.3 脂肪 心腦血管疾病及高脂血癥是糖尿病常見并發癥。脂肪應限制在占總能的20% ～25%，雖然多不飽和脂肪酸有降血脂和預防動脈硬化的作用，但是糖尿病患者機體抗氧化能力減弱。所以也不宜超過總能的10%。飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸攝入比值1∶1∶1。膽固醇攝入＜300 mg/d。避免進食富含飽和脂肪酸的動物油脂和富含膽固醇的肝、腎、腦等內臟類食物。

1.1.4 維生素和礦物質 糖尿病患者因主食和水果攝入量受限制，而且體內物質代謝相對旺盛，容易發生維生素和礦物質缺乏，因此要供給充足。B族維生素是糖和蛋白質等代謝過程中許多酶的輔酶，維生素C可預防微血管病變。含B族維生素的食物:粗糧、干豆類、蛋類、綠葉蔬菜;鈉鹽不宜過多限制在5～6 g/d。礦物質和糖尿病治療關系密切。特別是鈣、鋅、鉻，含鈣豐富的主要是牛奶、豆類及其制品、海產品;鋅:粗糧、豆類及其制品、海產品、瘦肉、菌菇類;鉻:酵母、牛肉、菌菇類。

1.1.5 膳食纖維 可溶性膳食纖維能吸水膨脹，吸附并延緩碳水化合物在消化道內的吸收，減弱餐后血糖的急劇升高，有助于患者血糖控制，同時還有降脂作用。不溶性纖維能促進腸道蠕動，加快食物進入腸道，減少吸收具有間接的緩解餐后血糖升高和減肥作用。建議膳食纖維供給量為20～35 g。

1.2 以上營養素的搭配只在臨床上起一個指導作用，在具體應用上，我們需要根據患者的不同情況來靈活使用。并且由于每個患者飲食習慣的不同，常常存在許多飲食誤區，需要我們耐心與患者溝通，了解各自不同的情況并予以糾正:①“只吃素不吃葷”。糖尿病飲食主張平衡膳食。動物性食物營養是植物性食物不能代替的，其蛋白質含量高，是優質蛋白，含有的氨基酸比例更適合人體需要。有些糖尿病腎病的患者還需禁用植物蛋白，以防加重腎病進展。②進餐速度過快。糖尿患者不可進餐太快、進餐太快，不易產生飽腹感，變相造成食量過大。相反，進餐時間適當延長，使葡萄糖濃度不會過于集中，可使餐后血糖上升平緩。部分應用短效或預混胰島素治療的患者，在注射過胰島素之后，進食宜控制在10～15 min左右為好，以防胰島素起效過快低血糖發生。③“不吃飯、不吃藥”與“多吃飯、多吃藥”。有些患者常常將降糖藥物與食物相掛鉤，認為一份藥管一份飯，不吃飯就不用吃藥或者多吃了飯就要多吃藥，這是將飲食控制和藥物控制的相互關系搞顛倒了，增加了低血糖及藥物毒副作用發生的可能，正確的做法應該是定時、定量、定餐，飲食規律后，可在醫生的指導下，根據血糖水平調整降糖藥物的用法和用量。④通過少喝水來控制多尿。多尿并非體內水多，而是血糖高所致。糖尿病酮癥及高滲狀態時，體內均是缺水的。所以鼓勵患者多喝水，以不口渴為佳，少喝茶及飲料。⑤“酒可以隨便飲”。最好不要飲酒，空腹飲酒還易引起低血糖。啤酒不超過200 ml，葡萄酒(干紅、干白)不超過75 ml，白酒不超過20 ml。⑥“細糧不能碰，粗糧放開吃”。粗糧含有較多膳食纖維，有一定延緩餐后血糖升高，降脂，通便的功效。然而，粗糧是一把“雙刃劍”，如果不加控制地超量攝取，可能造成諸多的問題:a．使胃排空延遲，造成腹脹、早飽、消化不良，甚至還可能影響下一餐的進食。b．在延緩糖分和脂類吸收的同時，也在一定程度上阻礙了部分常量和微量元素的吸收，特別是鈣、鐵、鋅等元素。c．可能會降低蛋白質的消化吸收率。d．伴有胃輕癱的糖尿病患者大量進食粗糧，可能加重胃輕癱并導致低血糖反應。e．粗糧也是糧食，含有的能量和細糧一樣多。如果不加限制，會導致攝入的能量超過需要，這對血糖控制是極為不利的。因此，糖尿病患者應明確粗糧并非“多多益善”。科學的做法是粗細搭配，一般的比例為粗糧1份加細糧3～4份。這樣既能發揮粗糧的功效，又避免粗糧進食過多產生不良反應。⑦“患上糖尿病就再也不能享受美食了”。糖尿病飲食就是控制總量，精致可口的飯菜往往血糖指數高，在控制總量的基礎上，還是可以適量的吃一點的，這樣可以減輕患者在生活中的壓力，增加與糖尿病斗爭的信心。

2 討論

多項研究提示，堅持醫學營養治療，可使2型糖尿病患者HbA1 c在治療3～6個月后出現顯著下降(0.25% ～2.9%)[2-4]。1型糖尿病患者的HbA1 c可降低約1%，具體下降幅度取決于糖尿病的病程和初始的血糖水平。在本科室臨床治療過程中，糖尿病營養指導有效的降低了患者的住院時長，在相同的藥物治療手段下能更快的讓患者的血糖降到理想的范圍并滿意出院。在出院后的隨訪中，堅持按糖尿病營養指導進食的糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白及用藥量均能達到有效控制。

[1]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010.Diabetes Care，2010，33(suppl 1):S23-S28．

[2]褚愛蓮.48例糖尿病的臨床觀察與護理．中國實用醫藥，2011，6(13):253-254．

[3]江再蘭.糖尿病患者的護理體會．中國實用醫藥，2011，6(5):202-203．

[4]王洪艷.淺談糖尿病的護理．中國實用醫藥，2011，6(1):180-181．