預防治療高血壓的臨床策略

雷小洪

高血壓是人類最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一。中國高血壓病防治指南將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg，也是國際公認標準。近年來，由于社會變革和人們生活方式的變化，我國心血管病發病率及相關危險因素均有增加趨勢。高血壓嚴重威脅人們的身心健康，甚至危害生命。筆者根據中國高血壓防治指南及多年來的臨床經驗，對預防治療高血壓的臨床策略作一介紹，提請人們重視高血壓的防治。

1 高血壓流行的一般規律

1.1 遺傳 高血壓有一定的遺傳基礎。直系親屬(尤其是父母及親生子女之間)血壓有明顯相關。

1.2 妊娠 妊娠期間有部分孕婦可能會出現高血壓，妊娠合并高血壓都是導致孕婦和胎兒、新生兒病死率增高的主要原因，妊娠高血壓的婦女更易發生胎盤早剝、腦血管意外、器官衰竭和彌漫性血管內血栓，胎兒容易宮內發育遲緩、早產或胎死宮內等。

1.3 飲食習慣 攝入高能量、高脂肪、高鹽飲食與高血壓患病密切相關，飲酒、吸煙者發生高血壓的機會相對增多。在心血管病死因中有3/4歸因于吸煙、高血壓和膽固醇[1]，提示人們應重視膳食平衡。

1.4 體力活動 少體力活動、身體超重、肥胖等容易出現高血壓。

1.5 心態 社會適應能力差、工作風險大、心理壓力大、精神情緒長時間緊張等可使心律加快，血壓升高。

2 高血壓的危害

高血壓是引起心血管病的主要危險因素，心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。我國心血管病防治的重點是預防腦卒中。腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預防腦卒中的重要措施。妊娠高血壓可導致孕婦和胎兒、新生兒死亡。

3 高血壓的一般藥物治療

筆者為基層醫院，選用藥品以有效、實用、經濟、安全的原則。目前降壓藥物可分為鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEL)等5類，可作為降壓治療的起始用藥和長期維持用藥[2]。

3.1 鈣離子拮抗劑 又稱鈣通道阻滯劑。是一類選擇性地阻滯電壓依賴性鈣通道，而抑制Ca2+內流的藥物，臨床常用的為硝苯地平，尼群地平，非洛地平，拉西地平等。

3.2 β受體阻滯劑 主要是通過阻斷心臟β受體和對心肌膜穩定作用，使心率減慢，舒張期延長。常用的藥物有:普萘洛爾，美托洛爾，阿替洛爾等。

3.3 利尿劑 可以作為第一線抗高血壓藥物，主要用于I～Ⅱ級高血壓，常用的藥物有:氫氯噻唪，呋噻米，氨苯喋啶，螺內酯等。

3.4 血管緊張素轉換酶抑制劑 可阻斷腎臟β-受體減少腎素分泌，使血管緊張素的產生減少血管張力下降以及減少醛固酮分泌，使血容量減少，血壓下降。常用的藥物有卡托普利，依那普利，苯那普利等。

3.5 血管緊張素受體阻滯劑 本類藥物可用于Ⅰ級、Ⅱ級高血壓，分別有氯沙坦鉀、纈沙坦、厄爾沙坦、坎地沙坦環已酯等。國際和我國的高血壓防治指南中，曾將氯沙坦、纈沙坦、厄爾沙坦推薦為一級降壓藥。

4 高血壓的輔助治療

降血脂;高血壓伴有血脂異常可增加心血管病發生危險，用他汀類調脂藥治療高血壓能獲得較好的效果。抗血小板:對于有心臟事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治療可降低腦率中和心肌梗死的危險，可選用氯比格雷與阿司匹林合用，能達到預期的治療效果。血糖控制:高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白(HBAIC)與心血管危險增高具有相關性，理想的空腹血糖≤6.1 mm01/L或HBAIC≤6.5%。心理治療:血壓波動受精神因素的影響較大，焦慮和憤怒人格的人容易發高血壓，保持健康心態，改善生活質量對高血壓患者有益。

5 高血壓的預防

改善食物結構:少吃含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類。適當增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。

增加適當的體力活動;體力活動減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。缺少體力活動可增加高血壓患者心血管病發生危險。

有氧鍛煉:持久有氧鍛煉通過減少血管阻力，穩定交感神經系統和腎素-血管緊張素系統可降低全身血管阻力，對相關的心血管病危險因子可有較好的影響。

注意生活習慣:適量或不飲酒。不吸煙。

保持健康心態:加強學習，接受健康教育，參加社會活動。

建立健康擋案:成年人每年作一次心血管疾病檢查，60歲以上者，每半年作一次檢查。發現疾病，及時、規范治療。

6 選用藥品的注意事項

結合病情、根據病理生理狀況及藥物的藥理作用特點加以決定，即個體化原則，降低不良反應，保護器官;有心肌梗死者可選用β受體阻滯藥或血管緊張素轉換酶抑制劑[3];有糖尿病者可選用血管緊張素轉換酶抑制劑或鈣離子拮抗劑[4];有心力衰竭者用血管緊張素轉換酶抑制劑或鈣拮抗劑;合并心絞痛者選擇β受體阻滯藥或鈣拮抗劑;老年人收縮期高血壓，可選用利尿藥或鈣拮抗劑;根據降壓情況，確定減量、停藥或更換其他降壓藥。

7 不同人群的降壓目標

普通高血壓患者的血壓降至140/90 mm Hg以下;有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130 mm Hg/80 mm Hg以下;老年人的收縮壓降至150 mm Hg以下。據報道[5]超過60%的高血壓患者需要至少2種以上的抗高血壓藥物聯合治療才能達到血壓控制。如利尿劑加血管緊張素受體拮抗劑[6]。

高血壓引起嚴重的心、腦、腎并發癥，是腦卒中、冠心病的主要危險因素。高血壓防治是一個廣受關注的領域。由于社會變革和人們生活方式的變化，高血壓成上升趨勢。隨著循證醫學研究的進展和新降壓藥物的開發研究，人們對高血壓的傳統認識有所改變。今天，有黨和政府的高度重視、有醫療保險作護盾，有醫療衛生工作者的先進防治策略以及多年的臨床經驗，能夠降低或控制高血壓發生率，能夠顯著提升高血壓治療達標率，進而改善高血壓患者生命質量。

[1]郭航遠，楊芳芳.心腦保護-戒煙為先戒煙、控煙能給心腦血管獲益．心腦血管病防治，2011，11(5):337-338．

[2]徐成斌.高血壓病治療的最新策略-高舉明燈，控制總危險．心血管病學進展，2007，28(5):657．

[3]徐成斌.高血壓病是心血管病危險綜合征的主要組成部分．心血管病學進展，2006，27(5):536．

[4]孫寧玲.抗高血壓藥物的器官保護研究進展．國際心血管病雜志，2006，33(2):72．

[5]李勇.2007歐洲高血壓指南-聯合抗高血壓藥物治療應成為普遍適用臨床策略．心血管病學進展，2007，28(6):847．

[6]蔡迺繩.聯合治療-降壓達標的有效途徑．國際心血管病雜志，2007，34(2):144．