上消化道出血59例診治分析

高繼紅

上消化道出血是臨床常見的急危重癥，病死率已控制在10%左右，處理必須及時、果斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男49例，女10例;年齡21～90(平均59)歲。入院時情況:嘔血20例，黑便22例，黑便+嘔血17例，其中伴有休克45例。出血原因:胃潰瘍出血24例(占41%)，十二指腸潰瘍出血26例(占44%)，胃癌出血4例(占7%)，急性胃黏膜病變3例(占5%)，胃黏膜下血管畸形2例(占3%)。

1.2 方法

1.2.1 診斷 根據病史、癥狀和體征，有30例(占50.8%)患者可以做出病因診斷。均采用輔助檢查方法進一步明確病因，本組59例患者大便隱血試驗均為陽性;胃鏡檢查可見上消化道一個或多個出血灶。其中16例患者可見病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，黏膜上有出血斑點或可見到裸露血管占27.1%;47例13 c尿素呼氣試驗陽性占79.2%。20例患者紅細胞計數、血紅蛋白測定與血細胞比容呈持續性明顯降低，網織紅細胞計數持續增高。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 非手術治療 對于上消化道出血的患者應采取靜臥，保持氣道通暢，同時予以禁食留置胃管，可予沖洗胃管以觀察出血情況;嚴密監測生命體征，記錄尿量，中心靜脈導管置管，監測中心靜脈壓，并予積極補充血容量，糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂。

抗酸止血治療，目前臨床常用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑如法莫替丁、奧美拉唑等;常用的止血藥物為血管升壓素及其類似物、生長抑素及其類似物如奧曲肽等。可予輔助口服凝血酶口服液及云南白藥或胃管內注入冰鹽水+去甲腎上腺素進行局部止血治療。

對于生命體征穩定的患者行胃鏡檢查可在內窺鏡下行止血治療，包括噴灑止血藥、注射硬化劑、血管栓塞、止血夾、高頻電及熱探針等［1］。對于內鏡下無法止血或無法明確出血位置的患者可行DSA血管造影術，明確出血血管后可行血管內灌注收縮藥或人工栓子。對急性出血性胃炎先采取內科治療，而后考慮手術治療。本文中有3例急性胃黏膜病變患者給予非手術治療，止血效果明顯。

1.2.2.2 手術治療 如超過24～48h仍未能止血者，應考慮手術治療。均行遠端胃大部切除。另外，胃癌出血病4例均行外科治療(3例行根治性遠端胃大部切除，1例行根治性近端胃大部切除)。

2 結果

本組非手術治療42例(占71%)，其中采取內鏡下止血治療7例，DSA介入栓塞治療5例，治愈出院40例，自動出院2例，無死亡病例;手術治療17例(占29%)，其中行遠端胃大部切除16例，行近端胃大部切除1例，死亡2例。

3 討論

臨床上，在上消化道出血的診斷中胃鏡檢查具有重要意義，胃鏡檢查已經成為診斷上消化道出血的首選方法，操作安全，明確出血原因和部位，從而選擇正確的治療措施。

消化性潰瘍是急性上消化道出血的主要病因之一，顯著高于其他原因［2］。本文中因消化性潰瘍出血的患者為50例(占85%)，與文獻報道相似［3］。

筆者認為，在上消化道出血非手術治療中，在維持患者正常生命體征情況下，內鏡治療是首選的有效治療措施［4］。因為絕大多數的上消化道出血是由胃或十二指腸球部、降部病變導致，行內鏡檢查可盡早明確病變部位，以利于臨床工作中做出正確判斷。對于危重患者，推薦手術室行胃鏡檢查，發現病灶后可立即行手術治療，節省搶救時間。本文中有1例患者因出血量大，病情危重，行胃鏡檢查，手術行遠端胃大部切除術，獲確切止血效果。

在上消化道出血手術治療中，胃十二指腸潰瘍出血的手術治療首選胃大部切除術［5］，既可控制出血，又可根治潰瘍。有困難者為十二指腸后壁潰瘍出血的處理，如潰瘍位置很低又不能切除，若單純行病灶曠置術，則術后有再出血的可能。可切開十二指腸前壁，在直視下縫合潰瘍面，同時結扎胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈，達到可靠的止血后，再行潰瘍曠置的胃大部切除術，效果滿意。

總之，上消化道出血是臨床常見急重癥疾病，醫生處理此種疾病應及時診斷，根據不同的出血類型及嚴重程度，采取不同的治療手段，做到個體化治療。

［1］戴穎，胡良凱，張建民.Dieulafoy病的診斷及治療.現代消化及介入診斷，2009，14:421.

［2］胡正玲.上消化道出血病因及相關因素分析.臨床合理用藥，2011，4(4A):18.

［3］杜春，蘇秉忠.上消化道出血病因及相關因素臨床分析.內蒙古醫學院學報，2010，32(5):464-467.

［4］薛靜，雷婷.上消化道Dieulafoy病34例診治分析.內科急危重癥雜志，2011，17(4):230-231.

［5］陳凜，陳少全.上消化道出血手術治療策略.中國實用外科雜志，2010，30(6):445-449.