20例森林腦炎患者的臨床分析

吳卉

森林腦炎(forest encephalitis)又名蜱傳腦炎(tick borne encephalitis，TBE)，是由病毒所致的一種急性傳染病。本病毒耐低溫，在-20℃時(shí)能存活數(shù)月，對高溫及消毒劑敏感。1934年5～8月間在蘇聯(lián)東部的一些森林地帶首先發(fā)現(xiàn)本病，故又稱蘇聯(lián)春夏腦炎。野生動(dòng)物，尤其是野鼠是本病的傳染源，蜱為其傳播媒介。該病主要發(fā)生在居住在林區(qū)及在林區(qū)作業(yè)的工作人員、農(nóng)民，春夏季常見。臨床上以突發(fā)高熱、腦膜刺激征、意識障礙和癱瘓為其特征。腦脊液有異常變化，常有后遺癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以將森林腦炎分為輕度、中度和重度，目前針對森林腦炎沒有特效的治療方法，主要是給予對癥治療。本研究對2010年在我科臨床診斷為森林腦炎的20例患者進(jìn)行分析，目的在于發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2010年6月至7月間共收治20例臨床確診為森林腦炎的患者，男∶女=12∶8，平均年齡為(43.6±12.9)歲，最小的18歲，最大的67歲，其中20～50歲14例。所有患者均居住在吉林省內(nèi)的林區(qū)或農(nóng)村，在發(fā)病前4 d到1個(gè)月有被蜱叮咬的病史，有4例患者是經(jīng)常進(jìn)入山區(qū)工作，反復(fù)被蜱叮咬。有1例患者曾注射過森林腦炎疫苗。

1.2 癥狀與體征 本組20例患者均有發(fā)熱，多為中等度發(fā)熱，體溫一般在38℃ ～39.5℃之間，有7例體溫高達(dá)40.0℃，持續(xù)時(shí)間2～10 d，頭痛18例，抽搐3例，精神癥狀5例，昏迷5例，11例患者雙上肢或四肢肌力減弱，7例患者克氏征陽性;腦膜刺激征陽性12例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 20例患者中12例表現(xiàn)為血常規(guī)白細(xì)胞升高，血小板均正常，肝功及腎功改變不明顯，14例行腰穿檢查的患者提示病毒性腦炎的表現(xiàn)，腰穿顱壓增高8例，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高4例，蛋白增高9例，糖及氯化物正常。頭部CT和MRI沒有提示明顯異常。

2 結(jié)果

所有20例患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為輕、中、重度，其中輕度2例，中度10例，重度8例。本組病例均給予脫水、抗病毒、激素(根據(jù)病情輕重有14例給予地塞米松10～20 mg，3～13 d)、預(yù)防感染、維持水、電解質(zhì)平衡及對癥等治療，部分病例給予輸免疫血液、丙種球蛋白，恢復(fù)期給予理療、康復(fù)等治療。好轉(zhuǎn)15例，自動(dòng)離院2例，未愈2例，死亡1例。在重度患者中有5例患者因出現(xiàn)遲緩性癱瘓，引起呼吸機(jī)麻痹，給予行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，其中1例患者成功脫機(jī)后逐漸恢復(fù)，2例病情無緩解而自動(dòng)離院，1例未愈出院，有1例患者在呼吸機(jī)輔助治療過程中逐漸出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。所有重度患者的發(fā)病過程均較急，從發(fā)熱到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時(shí)間為4～8 d。

3 討論

對于森林腦炎，人群普遍易感，但多數(shù)為隱性感染，僅約1%出現(xiàn)癥狀，病后免疫力持久。本病分布中、蘇、捷克、保加利亞、波蘭、奧地利等國。我國主要見于東北及西北原始森林地區(qū)［1］。森林腦炎的流行有嚴(yán)格的季節(jié)性，每年5月上旬開始出現(xiàn)患者，6月達(dá)到高峰，7～8月逐漸下降，約80%的病例發(fā)生于5～6月間。多散發(fā)，林區(qū)采伐工人患病比較多。

在本研究中，所有患者都曾進(jìn)入山區(qū)工作，且有明確的蜱叮咬史，所以流行病學(xué)資料在森林腦炎的診斷中是重要的，否則所出現(xiàn)的腦炎癥狀可能是由其他病原體引起。在本研究中青壯年患者占有70%(14/20)，也與青壯年為林區(qū)工作的主要?jiǎng)趧?dòng)力，接觸蜱的機(jī)會(huì)多有關(guān)。在診斷時(shí)要注意皮膚有無被昆蟲螫傷痕跡;有無腦膜刺激征、肌張力減弱或消失及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變征象。同時(shí)也要注意有無森林腦炎疫苗接種史。在本研究中有1例重度患者曾注射森林腦炎疫苗，但還是引起發(fā)病，不除外與存在病毒變異有關(guān)。

森林腦炎的平均潛伏期為蜱叮咬后8 d(4～28 d)［2］，本研究中所有患者均在上述潛伏期內(nèi)發(fā)病。故觀察期規(guī)定至少為2周。森林腦炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同可分為輕度、中度和重度，輕度森林腦炎:突然起病，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，體溫多在一周內(nèi)恢復(fù)正常;血清特異性抗體IgM或IgG陽性。中度森林腦炎:前述表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及Kernig征、Brudzinski征陽性等腦膜刺激征。重度森林腦炎:上述表現(xiàn)加重，并具有下列情況之一者:①頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓。②吞咽困難。③語言障礙。④意識障礙或驚厥。⑤呼吸衰竭。在本研究中輕度患者僅有2例，可能由于輕度患者臨床表現(xiàn)輕微，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診有關(guān)。重度森林腦炎潛伏期較短，病情重，預(yù)后差，本研究中所有重度患者的發(fā)病過程均較急，從發(fā)熱到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時(shí)間為4～8 d，所以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)的越早，患者的病情會(huì)越重，進(jìn)展也會(huì)越快，早期積極的干預(yù)和治療對于病情的進(jìn)展和預(yù)后有重要作用。

腦膜刺激征是本病最早出現(xiàn)和最常見的癥狀和體征，開始為劇烈頭痛，部位不定，其次為惡心、嘔吐。腦膜刺激征一般可持續(xù)5～10 d，意識清楚后仍可存在。本研究中有1例患者在好轉(zhuǎn)出院時(shí)仍有項(xiàng)強(qiáng)存在。癱瘓以發(fā)生于頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主，其次為偏癱和下肢癱瘓，顱神經(jīng)癱瘓不多見。本病的癱瘓和乙腦不同，呈弛緩型，常發(fā)生于第2～5病日，發(fā)生在頸部或肩胛肌時(shí)出現(xiàn)本病特有的頭部下垂癥狀。癱瘓一般經(jīng)2～3周后逐漸恢復(fù)，約半數(shù)出現(xiàn)肌肉萎縮。病理性反射常見，部分病例出現(xiàn)錐體外束征，如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)等，偶有語言障礙、吞咽困難等延髓受累癥狀。本病病程長短不一，一般約1周左右，體溫恢復(fù)正常后癥狀逐漸消失，但癱瘓仍可繼續(xù)存在。本研究中有3例患者在好轉(zhuǎn)出院時(shí)仍有抬頭無力、肢體癱瘓及肢體無力。病理研究認(rèn)為，森林腦炎為中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛性炎癥，波及大腦、中腦、橋腦及脊髓，脊髓以頸上段明顯，嚴(yán)重者波及延髓［3］。

對于森林腦炎的治療:輕度患者采用一般的對癥支持治療:如降溫、保持水電解質(zhì)平衡等;中度和重度患者應(yīng)積極防治腦水腫、保持呼吸道暢通，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、脫水、糖皮質(zhì)激素等藥物后，可縮短病程，減輕腦水腫部分患者遺留癱瘓等后遺癥，必要時(shí)可使用抗病毒藥、抗生素等治療。其他治療:早期使用高效價(jià)丙種球蛋白可獲得較好療效，必要時(shí)可配伍干擾素等使用。恢復(fù)期治療:理療、中藥、功能鍛煉等。有報(bào)道，早期使用恢復(fù)期患者血清或久居林區(qū)者血清或高效價(jià)免疫球蛋白，可盡快控制癥狀，改善預(yù)后［4］。

疫苗接種可有效預(yù)防森林腦炎，接種森林腦炎組織培養(yǎng)疫苗，第一次肌內(nèi)注射2.0 ml，7～10 d后再肌內(nèi)注射3.0 ml，可獲得良好的免疫效果。由于接種后1.5～2個(gè)月方能產(chǎn)生抗體，故進(jìn)入林區(qū)者預(yù)防接種應(yīng)在3月份前完成;其有效期約為一年，故林區(qū)工作者每年均需重復(fù)注射疫苗。

蜱傳腦炎也可通過攝入來自于病毒血癥家畜的未被消毒的奶制品而感染，所以我們在飲用奶制品時(shí)要注意奶制品的消毒。

［1］上海醫(yī)科大學(xué)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編輯委員會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:67.

［2］Kaiser R.The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98:a prospective study of 656 patients.Brain，1999，122:2067-2078.

［3］史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994:395.

［4］王季午.傳染病學(xué).第2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:169.