皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形中的應(yīng)用分析

林 靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029）

燒傷患者的愈合主要是靠瘢痕修復(fù)完成，且瘢痕常超過(guò)正常大小，尤其是面部和頸部等部位瘢痕的不美觀(guān)可導(dǎo)致患者的心理障礙，因此對(duì)瘢痕部位進(jìn)行修復(fù)，使其接近正常皮膚是整形外科的重要內(nèi)容。過(guò)去多采用皮膚皮瓣移植術(shù)或瘢痕松懈植皮術(shù)，但因其臨床局限性和療效不穩(wěn)定而漸漸被皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)所取代[1]。本文回顧性分析2008年1月至2009年12月我科收治的50例燒傷患者，在其異常瘢痕形成后進(jìn)行皮膚軟組擴(kuò)張術(shù)修復(fù)治療，現(xiàn)將其修復(fù)療效及治療體會(huì)分析總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月至2009年12月入我科治療的燒傷患者50例，其燒傷部位的缺損或瘢痕面積均較大。其中男性28例，女性22例，平均年齡42.5歲；燒傷部位：頭皮缺損8例，面部瘢痕6例，頸部瘢痕9例，胸腹部及四肢瘢痕28例。創(chuàng)面面積最小7cm×30cm，最大60cm×500cm。所有患者均符合皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥。

1.2 治療方法

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的基本原理是通過(guò)手術(shù)在正常皮膚軟組織下置入擴(kuò)張器，同時(shí)定期向擴(kuò)張器內(nèi)注入等滲無(wú)菌生理鹽水來(lái)逐漸增加擴(kuò)張器的容量，使其表面的皮膚軟組織產(chǎn)生壓力并逐漸膨脹伸展，從而能夠獲得更多面積的正常皮膚軟組織，用其來(lái)進(jìn)行整形修復(fù)或組織器官的重建。具體操作：皮膚擴(kuò)張術(shù)需分兩期進(jìn)行，包括第一期的植入擴(kuò)張器和第二期的擴(kuò)張器取出和病變部位的修復(fù)（擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移）。第一期：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，術(shù)者應(yīng)根據(jù)瘢痕創(chuàng)面的具體性質(zhì)（大小、部位及形狀）選擇適當(dāng)?shù)钠つw軟組織擴(kuò)張器，并確定擴(kuò)張區(qū)域和注射壺的位置。手術(shù)部位嚴(yán)格消毒，切口一般選擇在正常組織與病變組織相距1～2cm的正常皮膚處。切口方向應(yīng)與擴(kuò)張器的長(zhǎng)軸垂直，從而使擴(kuò)張后的張力降低，且切口長(zhǎng)度適中，不宜過(guò)長(zhǎng)，避免擴(kuò)張器外露，但置入擴(kuò)張器的腔隙經(jīng)剝離后應(yīng)足夠大，以保證擴(kuò)張囊能充分舒展而不折疊或成角。剝離之后即進(jìn)行置入擴(kuò)張器，置入的深度應(yīng)根據(jù)供區(qū)和受區(qū)的部位具體確定，如作頭皮擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張器一定要埋植于帽狀腱膜深面、骨膜表面；在額部可植于額肌的淺面或深面（根據(jù)修復(fù)區(qū)的充填厚度而定）；面頰部擴(kuò)張時(shí)則應(yīng)埋植于皮下組織深面、SMAS層淺面，在耳后則埋植于耳后筋膜淺面，在頸部可埋植于頸闊肌的淺面或深面，而在軀干和四肢部位的擴(kuò)張器通常植入于深筋膜淺層和深層，前者適應(yīng)于小面積修復(fù)，后者適用于較大面積修復(fù)。擴(kuò)張器置入之后，放置引流管引流，并使用負(fù)壓吸引后縫合。擴(kuò)張器置入后約7天傷口愈合后定期向擴(kuò)張器注人生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)張，每次注液量為擴(kuò)張囊容量的10%～20%，所擴(kuò)張的皮膚的面積，應(yīng)是缺損區(qū)的2倍。擴(kuò)張期間應(yīng)注意觀(guān)察和記錄擴(kuò)張區(qū)皮膚的血運(yùn)和色澤情況，當(dāng)持續(xù)擴(kuò)張達(dá)6～8周達(dá)到囊容量時(shí)，即可進(jìn)行第二期手術(shù)。第二期: 主要是將擴(kuò)張器取出、進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)、切除病變組織和皮瓣轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

該50例患者經(jīng)兩期手術(shù)修復(fù)后，45例效果明顯，總有效率達(dá)90%，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），包括感染1例，擴(kuò)張器外露2例，血腫2例，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。所有患者修復(fù)后皮膚與正常皮膚相似且血運(yùn)、質(zhì)地及色澤恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)半年均未出現(xiàn)畸形。

3 討 論

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于皮膚軟組織經(jīng)擴(kuò)張術(shù)后能夠在局部形成充裕的、與缺損區(qū)組織十分近的正常組織供修復(fù)之用，且供區(qū)不會(huì)產(chǎn)生新的瘢痕。臨床實(shí)踐證明，擴(kuò)張術(shù)在組織修復(fù)與重建尤其是在燒傷患者整形修復(fù)外科方面的應(yīng)用具有傳統(tǒng)治療無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，包括修復(fù)燒傷后頭皮缺損、頸部及四肢瘢痕等，組織擴(kuò)張術(shù)已成為首選治療方法，并逐步成為臨床外科重要的治療手段之一[2]。盡管皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)操作簡(jiǎn)便及安全性高，但仍需注意其并發(fā)癥的發(fā)生，主要并發(fā)癥包括：血腫和血清腫、感染、擴(kuò)張器外露和不擴(kuò)張、皮瓣壞死、局部水腫、神經(jīng)麻痹及骨質(zhì)吸收等，因此在手術(shù)及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理。本文回顧性分析我科50例燒傷后瘢痕修復(fù)行皮膚軟組擴(kuò)張術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示，該50例患者中45例效果明顯，總有效率達(dá)90%，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），包括感染1例，擴(kuò)張器外露2例，血腫2例，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。所有患者修復(fù)后皮膚與正常皮膚相似且血運(yùn)、質(zhì)地及色澤恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)半年均未出現(xiàn)畸形。總結(jié)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形中的治療體會(huì)主要有以下幾點(diǎn)：①由于頭皮是最理想的擴(kuò)張器放置部位且血運(yùn)豐富，因此對(duì)燒傷所致頭皮缺損患者進(jìn)行頭皮擴(kuò)張，其治療效果較好。而頜面頸部解剖復(fù)雜，層次繁多，血管神經(jīng)較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同時(shí)由于頸部皮膚收縮性較大，手術(shù)后效果也常不理想，因此術(shù)者需要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部血管[3]；②術(shù)前一定要檢查擴(kuò)張器的質(zhì)量，要準(zhǔn)備備用的擴(kuò)張器以防術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外，放置擴(kuò)張囊的腔隙要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過(guò)大以免滑出，不要用尖利銳器夾持?jǐn)U張器的部件以防損傷，擴(kuò)張器的任何部分不得跨越手術(shù)切口；③拆線(xiàn)盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好在10d以上甚至更長(zhǎng)時(shí)間拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后不要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天，注水是不要急于求成，要循序漸進(jìn)。開(kāi)始階段由于擴(kuò)張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開(kāi)，甚至有跌壓折角，難以看到注水成果，此時(shí)不可急躁，要耐心細(xì)致，一旦擴(kuò)張囊完全展開(kāi)，可適當(dāng)加快注水速度和注水量[4]。④擴(kuò)張器放置后一旦腔內(nèi)或囊內(nèi)感染，采用一切措施未見(jiàn)效果時(shí)應(yīng)當(dāng)馬上果斷決定，取出擴(kuò)張器，清創(chuàng)傷口，待創(chuàng)口干凈后，酌情置換新的擴(kuò)張器，不要猶豫不決，存在僥幸心理，以致傷口越來(lái)越壞，破潰裂開(kāi)，失去拯救機(jī)會(huì)[5]。總之，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于燒傷整形，其安全可靠，療效顯著，促進(jìn)了患者創(chuàng)面的美觀(guān)和修復(fù)。

[1]徐傳臻,崔光懷,傅勇.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形外科中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,30(2):143-144.

[2]陳榮亮,姜會(huì)慶,袁斯明,等.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2009,(7):714.

[3]范寶莉,趙永健. 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)燒傷后瘢痕的臨床體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,(5): 417 - 418.

[4]張菁華,霍興華.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用[J].菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2009,(2):265.

[5]張旭東,趙啟明,甘精兵. 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2009,19(7): 899-901.