60例再生障礙性貧血臨床療效分析

高 鵬

（吉林省人民醫(yī)院血液風(fēng)濕科，吉林 長春 130021）

再生障礙性貧血（簡稱再障）（aplastic anemia，AA）是常見的血液系統(tǒng)疾病，由多種原因引起的骨髓造血干細(xì)胞和微環(huán)境損傷而導(dǎo)致的骨髓造血功能衰竭，引起全血細(xì)胞減少的一組綜合癥。其主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。慢性再障（CAA）發(fā)病隱匿，且病程較長，纏綿難愈，治療方法得當(dāng)可以緩解病情。近些年來的研究表明，其發(fā)生原因除與造血干細(xì)胞質(zhì)量異常或造血微環(huán)境異常有關(guān)外，還與免疫因素有關(guān)，免疫機(jī)制紊亂損傷造血干細(xì)胞及骨髓微環(huán)境損害是再生障礙性貧血發(fā)病的主要機(jī)制。目前，臨床上根治AA的方法為造血干細(xì)胞移植，但是能否找到合適的骨髓捐獻(xiàn)者存在著實(shí)際的困難，現(xiàn)今免疫抑制治療成為除異基因造血干細(xì)胞移植以外的主要治療手段之一[1-4]。我院自2005年4月至2010年9月環(huán)孢菌素A（CSA）聯(lián)合雄激素治療急慢性再障患者60例，治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2005年4月至2010年9月確診為再生障礙性貧血的住院患者60例，其中男性患者39例，女性患者21例；患者發(fā)病年齡在12～66歲，平均年齡35.7歲；其中患慢性再生障礙性貧血（CAA）患者48例，重型再生障礙性貧血患（SAA）12例。所有患者就診前病程為0.7～67.0個(gè)月，平均病程34.6個(gè)月，中性粒細(xì)胞絕對值范圍（0.633±0.362）×109/L，血紅蛋白范圍（61.2±16.1）g/L，血小板計(jì)數(shù)范圍（27.3±13.1）×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值范圍為（18.6±6.8）×109/L。其中骨髓涂片報(bào)告：其中骨髓增生極度低下者12例，骨髓增生低下者48例，全片巨核細(xì)胞范圍（1.93±2.09）個(gè)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照張之南的《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》。60例患者均符合AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即是:血常規(guī)檢測結(jié)果呈三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；骨髓象呈增生減低或重度減低表現(xiàn)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；一般無脾腫大；抗貧血治療無效。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①基本治愈:患者貧血及出血癥狀基本消失、男性患者血紅蛋白不低于120g/L，女性患者不低于110 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于4×109/L，血小板計(jì)數(shù)不低于80×109/L，治療后隨訪1年以上，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。②緩解:患者貧血及出血癥狀消失，男性患者血紅蛋白不低于120g/L，女性患者不低于100g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不低于3.5×109/L，血小板在原有基礎(chǔ)上有不同程度的增長，治療后隨訪3個(gè)月病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)或保持穩(wěn)定者。③明顯進(jìn)步：患者貧血及出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無需輸血，且患者血紅蛋白與治療前相比1個(gè)月有一定程度增長，并且可以維持此狀態(tài)3個(gè)月以上者。在對以上3項(xiàng)療效進(jìn)行判定時(shí)，患者均脫離輸血3個(gè)月以上。④無效:經(jīng)過充分治療后臨床癥狀及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯進(jìn)步者。

1.3 治療方法

重型再生障礙性貧血患者口服：CSA（5～8.5mg/（kg?d）+安雄（80mg/d）；慢性再生障礙性貧血患者口服：CSA（5～8.5mg/（kg?d）+安雄（80mg/d）。每周一次按時(shí)監(jiān)測CSA血藥濃度，將CSA濃度保持在200～400mg/L之間，服藥初期每周檢測肝腎功能及血常規(guī)。服藥時(shí)間：患者口服CSA須持續(xù)半年以上，而雄激素須持續(xù)服用超過1年，且持續(xù)檢測CSA的血藥濃度（每周1次）。

2 結(jié) 果

2.1 療效分析

全部治療患者中，治療總有效例數(shù)30例，患者治療總有效率為50%。重型再生障礙性貧血患者明顯進(jìn)步2例；48例慢性再生障礙性貧血患者中，病程＜6個(gè)月的患者14例，基本治愈患者2例，緩解患者2例；其中明顯進(jìn)步患者10例；治療總有效率100%；其中病程在6個(gè)月～2年之間共16例，緩解患者2例，其中明顯進(jìn)步患者8例，總有效率為62.2%。其中病程＞2年的患者18例，明顯進(jìn)步患者4例，總有效率為22.2%。

2.2 血象和骨髓象分析

①血象表現(xiàn)：首先表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，而后血紅蛋白升高，再接著表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高，血小板的恢復(fù)需要一定的時(shí)間，往往表現(xiàn)為最后升高。②骨髓象表現(xiàn)：再生障礙性貧血患者骨髓象在緩解后增生程度有明顯改善，也有患者骨髓局部未見改善，其他部位有代償性增生。

3 討 論

盡管AA的病理機(jī)制呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，但近年來大量的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究結(jié)果表明，免疫介導(dǎo)的造血抑制是最常見的病理機(jī)制。研究結(jié)果表明AA的骨髓造血功能衰竭主要與活化的細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）有關(guān)，CTL的活化與增殖主要局限于骨髓這一靶器官。AA的活化的CTL體外表現(xiàn)出明顯造血抑制活性，可分泌多種造血負(fù)調(diào)控因子，如干擾素-γ，腫瘤壞死因子-α，β及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白等，其中以干擾素-γ及腫瘤壞死因子-α體外造血抑制效應(yīng)最為顯著。CSA作為一種特異性強(qiáng)力免疫抑制劑，可通過阻斷IL-2R來預(yù)防毒性T細(xì)胞的活化；CSA還能抑制活化的毒性T細(xì)胞分泌過量的IL-2及干擾素-γ。雄激素是治療CAA的基本用藥，單用療效35%～53%，在臨床治療中存在著一定的副作用，主要表現(xiàn)為肝功能損害及女性患者男性化表現(xiàn)，此外還表現(xiàn)為皮膚痤瘡，毛發(fā)增多，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著，下肢輕度凹陷性水腫及性欲亢進(jìn)等，且對重型再生障礙性貧血的療效不佳，與免疫抑制劑CSA聯(lián)用提高了療效，本組結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。因此我們認(rèn)為在治療AA中，采用CSA聯(lián)合雄激素治療方案是最佳方案。

總之，再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，引發(fā)此病的原因也較多，至今尚未完全明確，還需要廣大的臨床、科研工作者進(jìn)一步研究總結(jié)；目前骨髓移植是治療再生障礙性貧血的重要方法，患者的治愈率及生存率也較高，但是在臨床中找到配型成功的供體較困難，并且存在其他客觀因素的影響，使移植在實(shí)際臨床開展的過程存在一定難度；現(xiàn)今免疫抑制治療成為除異基因造血干細(xì)胞移植以外的主要治療手段之一，環(huán)孢菌素A 聯(lián)合雄激素為治療再生障礙性貧血有效方法，是再生障礙性貧血患者治療過程中最為重要的治療方法，臨床較容易普及，也不會(huì)給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力，且具有顯著的臨床療效，值得各基礎(chǔ)醫(yī)院積極推廣。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出社,1998 :33-36 .

[2]曾慧,何廣勝,傅蓉,等.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥患者骨髓Th細(xì)胞比例及功能變化[J].江蘇醫(yī)藥,2006,32(5):401-403 .

[3]朱巧玲.慢性再生障礙性貧血相關(guān)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(4):256-258.

[4]程鵬,彭志剛.再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制的初步研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,24(1): 87-88.