原發(fā)性高血壓藥物的治療進(jìn)展

劉順利

（黑龍江省尚志市亮河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院西醫(yī)內(nèi)科，黑龍江 尚志 150633）

高血壓是最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)1991年對(duì)15歲以上94萬(wàn)人進(jìn)行抽樣普查，高血壓標(biāo)化患病率為11.26%，按此估算，目前我國(guó)患高血壓病的人數(shù)已經(jīng)超過1億。2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)對(duì)高血壓進(jìn)行了重新定義，指出：高血壓是由多種因素引起的一種進(jìn)行性的心血管綜合征，最終可以導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能改變[1]。近年來，用于治療高血壓的藥物逐年增多，效果也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。現(xiàn)在，控制血壓的目的不僅在于減少并發(fā)癥的發(fā)生，還要保證患者的生活質(zhì)量、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑。目前WHO推薦的一線降壓藥主要為利尿劑、β受體阻滯劑（BB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和α受體阻滯劑6大類，本文就目前高血壓治療用藥的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 利尿劑

常用的利尿劑，包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀類利尿劑。常用的噻嗪類利尿劑有雙氫氯噻嗪，作用時(shí)間可持續(xù)12～18h；氯噻酮，作用時(shí)間超過24h；吲達(dá)帕胺的抗高血壓作用強(qiáng)但利尿作用弱，不用于利尿治療，作用持續(xù)時(shí)間為18～24h。利尿劑的降壓機(jī)制是增加尿鈉排出，減少血容量和心排出量。歐美眾多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、MRC等發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低心腦血管事件的發(fā)生、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝等無(wú)不良影響[2]。

2 β受體阻滯劑（BB）

β受體阻滯劑系不同類型的化合物，臨床常用的藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和美托洛爾等。其降壓機(jī)制主要是阻斷心臟β1受體而降低心排量、抑制腎素釋放、減少交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和降低血管運(yùn)動(dòng)中樞的活性。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可以減少心力衰竭患者心血管事件的發(fā)生、猝死和降低死亡率，并對(duì)心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防的作用。此外，有研究表明本類藥物可以改善患者的心功能。

3 鈣通道阻滯劑（CCB）

鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑，用于治療高血壓主要有二氫吡啶類、苯烷胺類和硫氮雜卓類，其中以血管選擇性最好的二氫吡啶類應(yīng)用最廣。其降壓機(jī)制主要是抑制血管平滑肌的鈣離子內(nèi)流而降低血管張力和收縮力，引起血管擴(kuò)張、外周阻力減少而降低血壓。臨床常用的藥物主要有硝苯地平、氨氯地平和非洛地平等。我國(guó)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)、上海老年高血壓硝苯地平試驗(yàn)和與國(guó)際合作的高血壓最佳治療臨床試驗(yàn)證明：高血壓患者經(jīng)鈣通道阻滯劑長(zhǎng)期治療后，降壓效果確切，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率顯著降低。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是最有效的擴(kuò)血管降壓藥物之一，能阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為強(qiáng)血管收縮的血管緊張素Ⅱ，還可以增加緩激肽和前列腺素的水平。臨床上常用的藥物主要有雷米普利、卡托普利、依那普利、西拉普利和賴諾普利等。此類藥物的降壓機(jī)制主要為：①作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起血管擴(kuò)張和血壓降低；②調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能活性；③減少血管內(nèi)皮素的釋放；④增加前列腺素的生成；⑤產(chǎn)生排鈉利尿作用。CAPP臨床試驗(yàn)證明ACEI能有效降低心力衰竭患者的致殘率和病死率。大量研究表明，ACEI是唯一擁有治療冠心病高危因素、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥的一線抗高血壓藥物。Mertinez等[3]指出：老年高血壓病人在同等條件下，ACEI比利尿劑能獲得更好的降壓結(jié)果。尹清茹[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，ACEI可以改善患者的心功能，提升心衰患者的生命質(zhì)量，并可降低死亡率。雷米普利是惟一獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療55歲以上有腦卒中、冠心病、糖尿病病史或外周血管性疾病，伴有一個(gè)或以上心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、吸煙等)患者的ACEI類藥物[5]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，雷米普利能降低心血管事件22%、卒中降低32%、心肌梗死降低20%[6]。

5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要有氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦和替米沙坦等，其主要通過降低血管阻力來降壓。此類藥物具有良好的耐受性且副作用小，沒有ACEI類藥物發(fā)生咳嗽的副作用。有研究證明，氯沙坦能顯著改善糖尿病腎病的轉(zhuǎn)歸和降低心衰的發(fā)生率。

6 α受體阻滯劑

受體阻滯劑的降壓效果比較確切可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但至今尚未有臨床試驗(yàn)證明長(zhǎng)期應(yīng)用α受體阻滯劑能降低心血管事件的發(fā)生率。

7 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥能提高降壓的效果，使用較小的劑量使患者的血壓達(dá)到并維持于目標(biāo)水平。臨床常用的聯(lián)合用藥組合為：ACEI或ARB+利尿劑，ACEI+鈣通道阻滯劑，鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑，β受體阻滯劑+利尿劑。①ACEI或ARB+利尿劑；利尿劑可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，阻止血壓的進(jìn)一步下降，這反而增強(qiáng)ACEI或ARB降壓效果；ACEI或ARB能使血鉀上升，抵消了利尿劑引起的低血鉀反應(yīng)。②ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI既能擴(kuò)張動(dòng)脈又能擴(kuò)張靜脈，鈣通道阻滯劑可直接擴(kuò)張動(dòng)脈，二者在擴(kuò)張血管方面協(xié)同合作加強(qiáng)降壓效果，同時(shí)還具有保護(hù)靶器官、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的特點(diǎn)。朱偉燕[7]認(rèn)為，二者協(xié)同可以抵消鈣通道阻滯劑常見的踝部水腫的副作用，且對(duì)代謝無(wú)任何不良影響。③鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑具有擴(kuò)張血管和增加心率的作用，這與β受體阻滯劑縮血管和降低心率的作用相抵消。④β受體阻滯劑+利尿劑；有研究證明，β受體阻滯劑與小劑量利尿劑聯(lián)合，對(duì)患者的治療效果明顯增高且副作用相對(duì)較少。HOT[8]實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，聯(lián)合用藥是達(dá)到目標(biāo)血壓的有效措施，更說明了聯(lián)合用藥的必要性。多數(shù)高血壓患者需要使用兩種或以上抗高血壓藥物，在治療初始時(shí)期聯(lián)合兩種藥物，使血壓盡快達(dá)標(biāo)、發(fā)揮靶器官保護(hù)作用[9,10]。

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