陳舊性肺結核合并肺瘢痕癌8例臨床分析

鄭 楠

（錦州市傳染病醫院，遼寧 錦州 121000）

肺部瘢痕癌（pulmonary scar cancer，PSC）是瘢痕組織內及其周圍的細支氣管－肺泡上皮異型增生和癌變的一種特殊類型的周圍型肺癌。本病臨床上較少見。可起源于肺結核、肺部慢性炎癥、肺梗塞、矽肺或其他病變的瘢痕。近年來在陳舊性肺結核瘢痕基礎上發生瘢痕癌病例逐漸增多，引起醫學界的關注。現回顧性分析我院1998至2011年間收治的8例明確診斷為陳舊性肺結核合并瘢痕癌的患者臨床特征和轉歸的規律，以進一步提高診斷的效率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經病理明確診斷為肺瘢痕癌的陳舊性肺結核患者8例。其中男性5例,女性3例。年齡62～78歲，平均年齡72.5歲。 有10年以上吸煙史者5人。均有明確的肺結核病史（12～50年）。

1.2 臨床表現

8例患者中有刺激性咳嗽進行性加劇5例，咳痰帶血4例，胸痛3例，氣短3例，淺表淋巴結腫大4例，消瘦乏力者7例。

1.3 影像學特征

CT結果均為單發病灶，周圍性肺癌，病灶分布于右肺上6例，左肺上2例。其中完全與原瘢痕重疊者3例，部分重疊者5例。5例為團塊影，與胸膜關系密切，形成胸膜凹陷征。所有患者原瘢痕病灶成條索狀、團塊狀、邊緣銳利的密度增高影，內可見不規則鈣化。伴胸腔積液3例（經胸腔穿刺抽液血性胸水1例，黃色胸水2例）。

1.4 病理分型

8例患者均明確符合肺瘢痕癌的病理學特征。腺癌5例，細支氣管肺泡癌2例，鱗癌1例。

1.5 治療方法及預后

經隨訪3例胸水患者未行手術治療，經2至4個月后死亡。其余5例患者均行手術治療，術后3例行放療加化療，2例行化療。存活時間1至3年。

2 討 論

肺瘢痕癌是本世紀40年代在德國開始記載的肺癌的一種類型,屬于周圍型肺癌,預后差,早期即可侵入淋巴液和血液，有時腫塊雖小，卻早已遠處轉移[1]。

由于肺瘢痕癌發病較少，相關報道并不多見。臨床醫師對本病的認識也不夠充分，在診斷過程中常可與其他疾病相混淆。尤其受到結核病專科的影響，往往認為是陳舊性肺結核復發，或是合并新的感染。在行抗結核治療的過程中病情不見好轉，復查胸部CT示病灶逐漸增大，并逐漸凸顯出肺癌的影像學特點，方才意識到有合并癌癥的可能，經穿刺活檢或胸水常規查脫落細胞證實為肺瘢痕癌。延誤了早期手術治療時機。肺瘢痕組織發生肺癌的誘因尚不清楚，病理學上表現為肺癌合并中心區纖維灶或瘢痕灶（玻璃樣變），肺癌以腺癌多見，占所有肺腺癌的10%[2]，病理診斷作為本病的重要診斷標準。有人認為診斷瘢痕癌時，必須以瘢痕組織周邊細胞的非癌性增生與癌組織共存為先決條件。其病理特征病灶內有膽固醇結晶沉著。光鏡下觀察，癌組織分散在大量纖維斑痕組織中或其邊緣部，呈腺癌或細支氣管肺泡癌的結構。肺瘢痕癌與肺瘢痕病灶二者的影像學鑒別十分困難，在放射學方面以下特點有助于診斷[3]：①胸部X 線片中發現上葉肺周邊較小塊影時，注意胸膜凹陷征、集束征、尾巴征或兔耳征。②陳舊結核病灶出現模糊影時，勿簡單斷定結核復發，應警惕瘢痕癌。③斷層片發現血管影伸入腫塊內時，肺瘢痕癌的可能性大。

陳舊性肺結核合并肺瘢痕癌的早期診斷確實不易，通過本文觀察和體會歸納其主要特點如下：①本病為老年患者年齡＞60歲以上者居多，男性多于女性，吸煙者占75%左右，均有10年以上陳舊性肺結核病史②發病是以肺癌的癥狀為主要表現，如刺激性咳嗽進行性加劇，反復咳痰帶血，持續性胸痛，呼吸困難，消瘦乏力，淋巴結腫大，聲音嘶啞，等等③在陳舊性肺結核影像的基礎上有新發生的具有肺癌特點的影像學改變④在有效的抗結核治療過程中肺部病灶增大，或出現新病灶，或發展較快的肺不張或反復阻塞性肺炎，胸水增長迅速，病情加劇。對于具有以上特點的患者應高度警惕患有本病的可能。

另外，結核病臨床醫生在診斷疾病時要思路開闊，需要提高對肺癌的認識：①對肺結核患者的癥狀、體征或X線檢查結果有疑點、因肺結核不易解釋者要高度懷疑肺癌的可能。②做常規痰查結核菌，結核菌素試驗，痰細胞學檢查，腫瘤篩查試驗等。③定期復查肺CT，必要時應結合增強CT、PET 、纖維支氣管鏡檢查，若有胸水者必須抽取胸液進行細胞學檢查以及胸水ADA檢測，檢測胸水中結核分枝桿菌的DNA，同時胸膜穿刺活檢做組織學檢查。④若有淋巴結腫大，壓痛，質硬者，也應行淋巴結穿刺術做細胞學檢查，或淋巴結摘除做組織學檢查。⑤對肺部病灶鑒別困難時及時做經皮肺穿刺活檢，以明確病理學診斷。這項檢查痛苦小，準確性高。⑥加強對陳舊性肺結核患者的追蹤隨訪，不能因肺結核治愈而停止定期復查。這樣可以很大程度上避免誤診和漏診，提高早期診斷率，有助于治療和改善預后。⑦陳舊性肺結核合并肺瘢痕癌的治療應根據病理學類型，病期，病變部位，大小，范圍及全身情況來選擇治療方法。及早手術，輔助放化療可以提高患者生存時間。

總之，在臨床工作中應該加強對陳舊性肺結核患者合并瘢痕癌的認識，通過總結其臨床特征來達到早期發現、合理治療的目的。

[1]陳忠年.實用外科病理學[M].上海:上海醫科大學出版社,1997:267.

[2]Madri JA,Carter D1Scxr cancer of the lung:Origin and sig nificance[J].Hum Pathol,1984,15(22):6251.

[3]吳懷申.肺瘢痕癌的研究現狀[J].腫瘤通訊,1983,3(4):1 2.