腹腔感染致感染性休克38例臨床治療體會

楊茂林

（遼寧丹東寬甸縣中心醫(yī)院ICU，遼寧 丹東 118200）

感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和器官功能不全的危重癥。發(fā)生時，機體釋放的過度表達的炎癥因子可引起組織損傷，多器官功能障礙。其發(fā)生機制復雜，治療和護理難度大，病死率高。及時與正確的治療可降低其病死率。選擇我院2009年至2011年收治的38例外科感染性休克患者的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔感染致感染性休克患者共38例患者中，男性21例，女性17例；原發(fā)感染病灶：梗阻性化膿性膽管炎9例，外傷性胃腸破裂（穿孔）6例，重癥胰腺炎2例，胃癌穿孔3例，腸系膜血管栓塞2例，絞窄性腸梗阻6例，壞死性腸炎3例；急性闌尾炎穿孔7例。

1.2 細菌培養(yǎng)

術(shù)前或術(shù)中采血液或腹腔、腸腔液作細菌培養(yǎng)，檢出大腸桿菌32例，綠膿桿菌5例，糞鏈球菌1例，變形桿菌2例，脆弱厭氧桿菌1例，腸球菌1例，其中4例合并2種細菌感染。

1.3 感染性休克的診斷標準

感染性休克診斷標準依照重癥醫(yī)學臨床診療指南：①臨床上有明確的感染，②有SIRS的存在：a.體溫＞38℃或心率＞90次/分，b.呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg，c.血白細胞＞12000/mm3，或＜4000/mm3或幼稚細胞＞10%。③收縮壓低于90mmHg或較原來基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少1h，或血壓依賴輸液或藥物維持。④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過1h，或有急性神智障礙[1]。

1.4 治療情況

本組在抗休克及抗炎的基礎(chǔ)上積極手術(shù)治療，手術(shù)前均按感染性休克集束化治療方案進行。包括盡可能留取血，尿，便，及腹穿液做細菌培養(yǎng)。經(jīng)驗性應用廣譜有效抗生素，控制血糖，充分補液后應用血管活性藥物，血管活性藥不敏感患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，同時給予改善微循環(huán)、抑酸、營養(yǎng)支持，維持酸堿離子平衡等對癥治療。

2 結(jié) 果

本組38例經(jīng)手術(shù)治療及抗休克等綜合治療，治愈25例，治愈率65.8%，死亡13例，死亡主要原因為MODS。

3 討 論

嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復雜的臨床綜合癥，目前病死率仍高達30%～70%[2]。早期識別及積極處理可以減少死亡率。

3.1 感染的6h集束化治療

包括：①血清乳酸水平的測定；②抗生素使用前留取病原學標本；③急診3h內(nèi)，ICU 1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；④如果有低血壓或乳酸＞4mmol/L立即給予液體復蘇，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持平均動脈壓＞65mmHg；⑤持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，液體復蘇使CVP＞8mmHg，中心靜脈血氧飽和度＞70%[2]。

3.2 病因治療

腹腔感染引起的感染性休克大部分需要手術(shù)治療。本組患者38例，均有明顯的腹膜炎體征，經(jīng)外科會診均需要手術(shù)清創(chuàng)引流。故經(jīng)積極的抗休克治療同時行手術(shù)治療。不能因為病情較重或休克未糾正而喪失手術(shù)時機。

3.3 抗生素的選擇

因為腹腔感染多為G-細菌，結(jié)合我院的常見致病菌，我們多應用碳青霉烯類抗生素或三代頭孢菌素加酶抑制劑進行降階梯治療，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后更換敏感抗生素。

3.4 液體復蘇及血管活性藥的應用

入院后診斷為感染性休克立即給予EGDT（早期目標導向性治療）[2]，復蘇液體多為生理鹽水或萬汶，必要時輸血或血漿，使CVP達到8～12mmHg，平均動脈壓達到65mmHg以上，中心靜脈血氧飽和度達到70%。

3.5 糖皮質(zhì)激素的應用

我們對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓或升壓藥效果不好時，給予糖皮質(zhì)激素治療。我們一般給氫化可的松每天200～300mg，24h持續(xù)輸入。

3.6 營養(yǎng)支持

當患者生命體征穩(wěn)定，無嚴重的酸堿失衡及離子紊亂，無嚴重高血糖及嚴重的臟器功能衰竭時腸外營養(yǎng)（TPN）：開始按20～25Kcal/kg允許性低熱卡，病情穩(wěn)定后逐漸增加到30～35Kcal/kg提供熱卡，腸道功能恢復后盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。控制血糖＜8.3mmol/L。

3.7 肝素的應用

除外術(shù)后出血風險大的患者，我們均應用肝素，從20～100mg/24h，監(jiān)測D二聚體和FDP.我們的體會在感染性休克患者中，只要避免出血的風險，肝素的應用還是安全和有益的。但在膿毒癥的抗凝治療方面，機制相當復雜，目前只有rhAPC被肯定是有效的，其他抗凝劑如肝素等的治療效果仍有待進一步深入的研究[3]。

3.8 臟器功能支持

我們對所有患者術(shù)后均給予呼吸機輔助/控制通氣，對12例患者液體管理困難或腎功能衰竭患者進行床旁CRRT治療。

總之，腹腔感染引起感染性休克患者病情兇險，死亡率高，積極有效的感染性休克集束化治療，同時積極手術(shù)處理原發(fā)病，是治療此類患者的唯一有效途徑。

[1]中華醫(yī)學會編著.臨床診療指南重癥醫(yī)學分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:85.

[2]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2008:17-38.

[3]馬曉春,劉大為,邱海波.膿毒癥的抗凝治療進展[M]//重癥醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:455.