Lichtenstein無張力疝修補術應用36例體會

薄中原 魏文艷 白瑞軍

（河北省廊坊經濟技術開發區醫院，河北 廊坊 065001）

自1989年Lichtenstein等首次提出“無張力山修補術”的概念至今已有20多年的歷史，無張力疝修補理念及臨床療效已被廣大醫生和患者認可，而Lichtenstein術式更以其操作簡便、適用廣泛、療效顯著、費用較低而被廣泛應用。自2006年10月至2007年6月我們應用Lichtenstein無張力疝修補術治療腹股溝疝36例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男32例，女4例，平均年齡56歲（36～76歲），單側29例，雙側7例，斜疝25例，直疝11例。

1.2 方法和步驟

1.2.1 使用艾瑞姆聚丙烯單絲編織平片，大小5cm×10cm。

1.2.2 手術方法

常規術前準備，取腹股溝內外環間斜切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，沿纖維走向剪開腹外斜肌腱膜打開外環口，在腱膜深面游離，外側顯露腹股溝韌帶及髂恥束，內側顯露至聯合腱、腹直肌前鞘外緣。游離精索以紗條牽引并向下超越恥骨結節約2cm，勿損傷精索血管、髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經的生殖支；斜疝時縱行分離切開提睪肌，自精索內后方近內環處部分離斷提睪肌，游離疝囊至疝囊頸，無論是斜疝還是直疝都要沿疝囊頸切開腹橫筋膜一圈，顯露出腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈，達到高位游離并避免遺漏隱性疝，近端高位縫扎，較大疝囊距內環口約5cm予以橫斷，遠端疝囊止血后曠置；對于疝囊較大的直疝翻轉入腹后縫合固定腹橫筋膜層；如有精索脂肪瘤需一并切除；縫合腹橫筋膜修補內環口；按腹股溝區缺損大小修剪補片至合適大小，向下一端剪成圓鈍形，近內環一端中下三分之一交界處沿縱軸剪開2～3cm相當于內環處預剪直徑約0.5cm大小空隙以利精索通過，注意松緊適合，平片置于精索后方腹橫筋膜前，補片下角覆蓋超過恥骨結節約2cm，上內緣覆蓋腹內斜肌和聯合腱2～3cm，下外緣髂恥束及腹股溝韌帶，間斷縫合平片周緣，針距約1cm，分別縫于腹外斜肌背面及腹股溝韌帶和髂恥束及聯合腱以及陷窩韌帶（注意不要與恥骨結節處骨膜縫合，預防術后疼痛），上外緣固定于超過內環以上約3cm的腹內斜肌上，補片兩個尾端環繞精索后交叉縫合形成人工內環口，補片通過孔除精索外僅能容納一鉗尖，補片與疝環周圍腹橫筋膜適當縫合固定；縫合腹外斜肌腱膜，重建外環約一食指尖大小；用一根2-0 Prolene滑線（0號至3-0均可）完成平片的固定及腹外斜肌腱膜的縫合。依次縫合皮下組織及皮膚，術畢。

2 結 果

所有患者于術后12h進食，術后12～24h下床活動，術后切口周圍輕度腫脹不適2例，輕度陰囊血腫1例，未予特殊治療。術后6天出院，出院后隨訪均無明顯不適，無復發。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見病和多發病，腹股溝疝修補術是外科最古老和最常見的手術之一。在美國每年有70萬人，在英國每年有8萬人施行該手術[1]。我國尚無確切統計。股股溝疝修補術大致經歷三個階段[2-5]。①應用腱與筋膜的折疊縫合修補術—高張力疝修補術。②腹橫筋膜修補術—低張力疝修補術。③目前應用生物補片的無張力疝修補術。

自1887年意大利人Bassini首創了被奉為經典的Bassini疝修補術以來，百余年來腥股溝疝的治療經歷了一個漫長的演變過程。隨著人們對腹股溝疝發生機制認識的提高，以及手術方式、治療經驗的進一步積累，腹股溝疝修補術也日臻完善。其中較為著名的的Halsted法（1889年）、Furguson法（1890年）、McVay法（1948年）和Shouldice法（1953rh）[6]。腹外疝的手術基礎是基于對人體局部解剖及病理狀態下相應變化的認識，任何一種手術都必須考慮到這種解剖學上的病理改變，針對性越強其手術效果越好。盡管上述方法在疝外科的建立和發展方面作出了巨大貢獻，但也有諸多不足：①都是用病人已有缺陷的鄰近組織進行修復。②將不在正常解剖位的組織做強行拉攏、縫合，張力很大。③兩種不同組織間的縫合不易產生真正愈合[7]。④復發率較高。

Lichtenstein認為以上各術式均有一個共同缺陷即修補部位的張力問題，把處于正常位置而又不是相同的組結構進行有張力縫合，若張力過大可導致腱膜、韌帶的即時或延時斷裂，造成新的缺損，為疝復發創造條件。隨著現代移植生物合成材料的不斷改進，使無張力疝修補術成為可能，并被喻為20世紀疝修補術的“里程碑”。

術后恢復快，傳統手術后患者往往需要臥床3d，3個月后才開始事體力勞動。采用Lichtenstein無張力疝修補術，局麻患者3h后可下床活動，硬膜外麻醉者6h后如無意外可下床。1d后可走平路。3周后可加輕體力勞動。

術后合并癥少，一般術后3～7d疼痛消失，絕大多數無導物感。由于聚烯編織的網孔材料，孔隙大于10um在，多形核粒細胞可自由進出，不適于細菌隱藏，有良好的抗感染能力。

固定補片的縫線仍用有一定強度，不吸收，刺激性小，異物反應輕，不潛藏細菌的縫線，聚丙烯單線是最理想的縫合材料，其次是尼龍單絲和滌綸線。如傷口有意外感染，可降低排異反應。有報導用4號絲線縫合，形成竇道長期不愈。

[1]Rutkow IM.Sirgical operations in the United States:then (1983)and now(1994)[J].Arch Surg,1997,132(10):983.

[2]侯利民,姜洪池.腹股溝疝的進展[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):113-115.

[3]Lichtenstein IL,Shumlax AG,Amid PK.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-190.

[4]Nyhus LM.Iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia[J].Surg Clin North Am,1993,73(3):487.

[5]馬頌章,李燕青,王艷,等.腹股溝疝的分型[J].中國實用外科雜志,2001,21(6):360-361.

[6]吳肇漢.無張力疝修補術—疝修補手術的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):65.

[7]彭開勤,張應天.腹股溝疝修補術式的合理選擇[J].臨床外科雜志,1998,6(4):188.