無痛人工流產術的最新研究進展

梁培琴

隨著目前社會的發展，發生意外妊娠比例越來越高，隨之而來的是選擇藥物流產和人工流產終止妊娠的比例也逐漸上升，近年來，人們的社會生活水平日益改善，進而人們對于人流術的術痛苦與并發癥等方面的改善要求也在逐漸提高。微創醫學不斷的發展，也使得此要求在充分得到安全性與手術質量的前提下得以實現。目前，微創、無痛、減痛等人流方式已廣泛應用在臨床中，無痛、減痛人工流產手術指的是在人工流產術前提前使用鎮痛或者鎮靜類藥物，從而達到減輕或者消除術中疼痛的目的，并同時將患者對人流術的焦慮、恐懼等心理減輕，進一步降低人流綜合征的發生率;而微創指的是采用小創傷、費用低、短時間的手術方式進行人流，能夠有效杜絕人流后的各種并發癥。本文通過對無痛人工流產術的最新研究進展，綜述如下。

1 人工流產術時疼痛發生機制

盆腔疼痛主要是通過副交感神經和交感神經的感覺神經進行傳導的。而在整個子宮中又以宮頸口部位的神經分布最豐富，因此，人流中的主要疼痛是來自于子宮收縮、宮頸擴張及陰道窺器擴張。術中會刺激子宮與宮頸，引起迷走神經發生自身反射，從而出現迷走神經的相關興奮癥狀，乙酰膽堿大量釋放，影響心腦血管系統，并相應表現出大汗淋漓、面色蒼白、血壓下降、心律失常、心動過緩、頭暈胸悶等術后不良反應，通常因患者的過高負壓、宮頸擴張困難、情緒緊張及子宮強烈收縮等誘發。

2 無痛人工流產術的鎮痛方式

2.1 藥物鎮痛

2.1.1 靜脈麻醉方式 臨床上常用的為異丙酚，屬于新型的一種短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、操作簡便、鎮痛作用強、術后無記憶、一次性給藥即刻滿足整個人流過程的鎮痛需要、蘇醒完全且迅速、麻醉過程中不會出現體內蓄積的現象等優點。但也有一定的局限性，主要表現為術前需要囑咐禁食、禁水4 h，并且靜脈推注的速度較快，容易抑制循環功能，因此，一般需要在術中監測患者的生命體征及宮口的松弛度，一旦出現擴宮難度較大的情況，容易由于手術發生子宮穿孔或撕裂等損傷，再者，運用上述麻醉手段必須在術中具備一位專業的麻醉醫師在場，并全程監護，因此，此麻醉手段的費用高昂，在基層醫院中不適合開展應用。近年來，臨床上為彌補上述靜脈麻醉的缺陷，盡量軟化宮頸，保持其良好松弛度，在術前30 min采取40 g米索前列醇直腸給藥處理，以有效擴張宮頸，減少手術損傷，降低手術難度，提高安全性。

2.1.2 乙醚吸入麻醉 乙醚又稱為“氧化亞氮”，由NO和O2以1∶1的比例進行混合，屬于吸入性的麻醉鎮痛劑中毒性最小的氣體，主要是針對中樞神經系統發出的興奮性進行有效抑制，從而阻斷神經遞質的釋放和神經沖動的傳導，進一步改變了離子通道通透性，起良好的鎮痛效果，氧化亞氮對呼吸道無明顯的刺激作用，不會與血紅蛋白相結合，損害肺、心、肝、腎等功能［1］，但在吸入前必須先對患者的全身狀況，特別是呼吸功能進行充分評估。一般情況下，給予吸入30～50 s后，開始起鎮痛效果，停止吸入2～4 min后鎮痛效果逐漸消失。乙醚吸入麻醉具有鎮痛效果強，麻醉效果弱的特點，能夠快速鎮痛，并且患者能夠一直保持著清醒的狀態，安全性高，在吸入氧化亞氮氣體后，能夠以原藥隨著呼氣大部分排出體外，基本無體內蓄積的現象，一般無不良反應，使用簡便，費用低廉，可控性強，醫患雙方均容易接受，無需專業的麻醉師在場或特殊設備，在基礎醫療機構中均可開展。但此麻醉方式也有一定的局限性，主要表現在鎮痛效果相對異丙酚較弱，無痛率較低，屬于一種減痛的方法，而不能實施真正無痛。部分學者研究發現［2］，人流時如果單純給予吸入氧化亞氮麻醉后，達不到理想的擴宮效果，可以進一步將宮頸擴張，然后再采取手術，還可以選擇在手術前先輔助使用鎮痛栓或者直腸置入米索前列醇等進行鎮痛，提前軟化宮頸，以獲取良好的手術效果。由于氧化亞氮的麻醉效果較弱，往往是吸入后需要靜脈推注10 mg的地西泮，以減輕患者對手術的恐懼與緊張情緒，待患者入睡后方行手術，還可在術中再依據患者的肢體反應，在護士的協助下給予繼續吸入麻醉。

2.1.3 靜脈推注地西泮 地西泮屬于中樞性的一種催眠、鎮靜類藥物，具有能夠解除患者焦慮、緊張等不良情緒，僅剩余非常低度的精神癥狀或者運動障礙等反應。患者在術前常規進行10 mg的地西泮靜脈推注，在推注數分鐘后，患者會出現困倦、構音不清等，然后待患者安靜入睡，方才行手術。需要注意的是，地西泮尤其局限性，即其效果較弱，一般不建議單獨用藥，可選擇在術前20 min同步給予鎮痛栓直腸給藥，協調產生減痛作用或給予吸入氧化亞氮輔助麻醉。

2.1.4 骶管阻滯麻醉 通常骶管阻滯麻醉選用的藥物為利多卡因。患者取左側臥位，選擇骶三角的底端行垂直方向進針，觸及骨質時，使針尖轉向頭端，并與皮膚保持60°，然后進針并穿過骶棘韌帶，感覺有明顯的落空感，進行反復回抽，未見腦脊液或血，即開始注藥，密切留意注藥后患者的生命體征變化，若無異常可將剩余的劑量注入，通常在3～4 min內起效，然后行手術。骶管阻滯麻醉屬于一種通過骶裂孔進行穿刺后再向骶管將局麻藥注入，對骶脊神經進行阻滯的麻醉方式，是硬膜外麻醉中的一種，具有作用范圍廣、鎮痛強的優點，適用于孕周較大的早期妊娠的流產或是早孕合并有陰道畸形的孕婦［3］。

2.1.5 宮頸旁神經阻滯麻醉 即采取宮頸部位注射麻醉藥物的手段，是以浸潤的方式把藥物順利擴散到宮頸的肌層，進而使感覺神經末梢得到迅速的阻斷，使觸覺與痛覺受到抑制。通常使用的麻醉藥物為利多卡因，其鎮痛作用能夠維持1～2 h，鹽酸利多卡能夠顯著阻斷宮頸、子宮、陰道上部部位的感覺神經所進行的痛感傳遞過程，進而將擴宮導致的脹痛和擴宮時宮旁神經部位出現的牽拉痛進行有效緩解，基本減輕或完全消除患者術中的痛感，操作簡單，基本無不良反應，并且對患者的全身狀況無需特殊要求，術前無需禁食;但也有其局限性，主要表現為此麻醉方式的宮頸擴張及鎮痛效果不顯著，有研究中統計［4］，使用此麻醉方式，患者滿意度在69%左右，同時會引起一定的人工流產綜合征，通常適用在基層醫院，大型醫院基本無開展。

2.2 微創微管無痛人流術 此術屬于一種新型的人流技術，其宮腔吸引管是通過PVC高分子的醫用材料制作成的一種質地柔軟的微管，常規直徑僅有4.5 mm，因此，通常在患者無意識地情況下即可順利將微管送入至宮腔，省卻擴宮步驟，進而避免擴宮疼痛的發生，在此基礎上再給予陣痛栓劑，可進一步增強其無痛效果。

3 無痛人流術綜合評價

無痛人流技術正不斷的發展并廣泛應用于臨床中，其中以異丙酚靜脈麻醉的鎮痛效果最為顯著，其無痛率幾乎等于100%［5］，其他的方式一般為減痛技術，不同的鎮痛方法均有不同的優缺點，在臨床實際應用中，可具體按照醫院自身的醫療、人員及患者的實際情況等，進行綜合考慮，合理選擇合適的鎮痛方式實行無痛人工流產，具有重要的臨床意義。

［1］徐翠珠.流產方法的最新進展.中國臨床醫生，2010，38(4):10-12.

［2］張文靜.不同人群人工流產時機及方法的選擇.中國臨床醫生，2010，38(4):13-15.

［3］樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2006:397-399.

［4］陳昌玲.無痛人工流產術的臨床分析.吉林醫學，2011，32(13):2545-2546.

［5］魏莉.流產的常用方法及合理選擇.中國臨床醫生，2010，38(4):16-18.