營養性缺鐵性貧血對兒童神經系統的影響研究進展

寧珂

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是小兒最常見的營養性貧血，嬰幼兒發生率最高。缺鐵兒童常有煩躁、易激惹、活動減少，萎靡不振、行為異常等。嬰幼兒生長發育遲緩，學齡兒童有注意力不集中、記憶力減退、靈活性差，認知和運動能力下降、視神經乳頭水腫，嚴重者視網膜出血及滲出。

1 IDA流行病學

據WTO資料，全世界人口中30%患有貧血，學齡前兒童發病率為43%、孕婦為51%、學齡兒童為37%，其中50%為缺鐵。彭會文等［1］于1998～2006年間對威海市49448例2～6歲兒童缺鐵性貧血進行調查，患病率為6.5%，散居兒童缺鐵性貧血的患病率明顯高于集體兒童，差異具有顯著性。兒組、幼兒組鐵缺乏癥患病率最高，不同年齡組兒童缺鐵性紅細胞生成期IDE患病率均明顯高于IDA患病率，說明隱性缺鐵已成為營養性鐵缺乏癥的主要問題。成都市應根據自己區域的鐵缺乏癥患病率，制定相應的兒童發展規劃［2］。嬰兒仍然是鐵缺乏癥的高發人群。城市兒童以隱性缺鐵多見，缺鐵程度較輕;農村兒童IDA及鐵缺乏癥患病率明顯高于城市，并且貧血程度重，說明貧血的發生、發展與經濟水平，營養狀況有關［3］。焦小紅等［4］研究認為，新西蘭嬰幼兒中鐵缺乏是普遍流行的，鐵缺乏的發病率隨種族不同有所變化，與社會貧困程度無關。提示文化習慣可以影響鐵營養狀況。快速生長發育的嬰幼兒如果只喝普通牛奶而不用針對他們的配方食品，鐵缺乏發生的危險性將會增加。在兒童腦發育的關鍵期(0～3歲)，嬰幼兒缺鐵性貧血患病率很高，必須采取措施，積極控制，提高人口素質［5］。不同年齡組兒童IDA患病率不同，年齡越低患病率越高;IDA的發生發展與經濟水平和營養狀況關系密切［6］。

2 IDA對神經系統影響的基礎研究

學習記憶是中樞神經系統的高級活動，是衡量智能發育的重要標志。IDA對小兒神經系統的影響主要表現為學習、記憶、行為異常，與腦組織能量代謝障礙，腦組織中苯丙氨酸和兒茶酚胺代謝異常及中樞神經系統多巴受體功能有關。鐵缺乏不僅僅會引起貧血，貧血只是鐵缺乏最后階段的表現。鐵缺乏同時還會對其他臟器產生影響，尤其是對發育期的大腦。動物研究表明，鐵缺乏會引起大腦內不同區域鐵含量的下降，同時可以影響髓鞘形成、多巴胺能神經遞質系統的改變以及局部腦區域的代謝異常，最終導致動物相應的行為改變［7］。Deungria等［8］發現幼鼠腦內鐵含量明顯下降而細胞色素氧化酶活性也比對照組下降，特別是具有認知功能的腦區(如海馬)下降幅度最大。來自胎兒或新生嚙齒動物模型的研究［9］發現，從神經解剖學上也證實了鐵缺乏對認知、行為的影響。最新的一項研究［10］發現，妊娠/泌乳期的鐵缺乏對幼大鼠紋狀體神經代謝有顯著影響，紋狀體是基底節的一部分，是認知和情緒進程的更高指令區(執行功能)。鐵缺乏可通過多個不同水平對中樞神經系統的成髓鞘細胞一少突膠質細胞產生影響，包括少突膠質細胞的產生、能量代謝及合成髓鞘成分等多個方面起作用，最終影響中樞神經系統的髓鞘化。髓鞘化的異常可導致神經沖動的傳導速度減慢，使神經網絡的聯系產生障礙，從而影響認知行為的發育［11］。鐵作為酶的輔助因子，參與了DNA合成、呼吸鏈、神經遞質代謝及脂類合成等各個方面［12］，從而通過多個水平影響少突膠質細胞，最終影響中樞神經系統的髓鞘形成。髓鞘化的異常可導致神經沖動的傳導速度減慢，使神經網絡的聯系產生障礙，從而影響認知行為的發育阻［13］。鐵缺乏大鼠，紋狀體、伏核多巴胺D:受體密度下降，多巴胺轉運蛋白水平下降，紋狀體的細胞外多巴胺水平明顯升高［14］。在恢復鐵狀態后，紋狀體的多巴胺轉運蛋白、多巴胺受體密度仍沒有恢復正常［15］。

3 IDA對小兒神經系統影響的臨床研究

缺鐵性貧血的嬰兒在智能和精神運動發育的評分往往低于沒有貧血的同齡人。據動物模型的研究，鐵是大腦中含量最多的微量元素之一，僅次于鋅。鐵在大腦中參與了多項基本生化動能，尤其是組織的氧化代謝和細胞的能量代謝。常有煩躁、易激惹、活動減少，萎靡不振、行為異常等。嬰幼兒生長發育遲緩，學齡兒童有注意力不集中、記憶力減退、靈活性差，認知和運動能力下降、視神經乳頭水腫，嚴重者視網膜出血及滲出。癱患兒普遍存在貧血，主要以缺鐵性貧血為主［16］。朱渝等［17］研究表明鐵劑對缺鐵性貧血患兒治療后，長時期精神運動發育的效果不明確。陳文等［18］研究表明多發性抽動癥患兒有相當一部分存在低鐵血癥，低鐵血癥可能是多發性抽動癥的發病因素之一。其機制可能是低鐵血癥引起了單胺氧化酶活力下降，導致單胺類神經遞質異常。儲曉彬等［19］報道鐵缺乏與兒童注意力缺陷多動障礙有關。Shafir等［20］研究發現鐵缺乏的嬰兒精神運動發展指數明顯低于沒有貧血的嬰兒，這些都可能與多巴胺能遞質系統受損有關。最近20年來，人類嬰兒的研究表明，嬰兒時期的鐵缺乏會影響大腦發育，導致認知、行為、運動功能、社會/情感及神經生理等功能的異常，即使在補鐵治療恢復鐵狀態多年后，這些改變仍持續存在［21］。Lozoff等［22］在他們大樣本的人類嬰兒研究中發現鐵缺乏的嬰兒更加謹慎、遲疑、孤僻、憂郁及對母親更加依戀。

鐵缺乏兒童表現出一些行為偏異，如倦怠、表情淡漠、對周圍環境不感興趣、注意力難于集中、學習記憶力下降。由此影響到兒童之間的交往與和成人在語言、思維活動等方面的模仿和學習，以致影響心理正常發展。就目前所知，鐵缺乏對兒童的學習和智力發展的不利影響開始得愈早則后果愈嚴重，其遠期影響常常是不可恢復的，或者不能恢復到兒童本來應該達到的較高水平。關于鐵缺乏對神經系統影響，在研究設計、方法選擇等方面還有很多有待改善的地方。未來的研究中，我們不僅要找到鐵缺乏對人類中樞神經系統影響的直接證據，而且應迸一步明確其作用機制。

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