早期經口進食有助于喉癌術后咽瘺的愈合護理體會

胡香云 籍虹

喉癌手術后影響了正常的呼吸、發音、飲食功能。一旦并發咽瘺，需長時間禁食并行鼻飼，個別嚴重患者還要經歷反復的咽瘺修補術，其身心創傷更大，使患者對治療失去信心，會產生悲觀絕望、煩躁易怒。良好的心理狀態是疾病康復的重要保證。咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并且唾液或食物經此竇道向皮膚外溢出，形成皮膚瘺，它是喉癌術后較常見的并發癥之一。我院于2004年9月至2008年4月對20例咽瘺患者進行早期經口進食護理治療咽瘺取得了較好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例患者均為男性，年齡40～75歲，其中行全喉切除術15例，下咽癌5例，本組均行全喉加部分喉咽節除與頸淋巴清掃術，術前全身檢查均沒有影響機體愈合的糖尿病等基礎疾病。

1.2 方法 及效果:咽瘺發生后盡早引流，清除壞死組織，加強氣道護理，用3%雙氧水、生理鹽水清洗傷口，根據藥物敏感試驗選用敏感抗生素紗條填塞傷口加壓包扎，對于換藥瘺口不能自愈的改行手術治療。本組5例有3例通過換藥護理自愈，1例通過再手術愈合，另1例通過二次再手術愈合。20例患者均鼻飼飲食10 d后撥出鼻飼管，開始經口進食指導訓練。①不含唾液的“干吞”動作每天練習6次，每次15 min左右，②以軟團狀食物開始進食，食物大小為成人拇指末節大小為宜，如為米糕、饅頭、面包、香蕉等。在護理人員指導訓練下逐步過度至正常飲食。③患者每次進食后用漱口液漱口。④局部清潔瘺口3次/d，瘺口內用抗素紗條充填，并及時更換衣物或圍脖，進食后清潔頸部。⑤進食指導的同時遵醫囑進行全身治療包括靜脈應用抗生素和補充電解質，每日靜脈輸液補充1000～1500 ml。20例患者瘺口均在5～12 d愈合，無營養性疾病發生。

2 護理

2.1 心理護理 喉癌手術后影響了正常的呼吸、發音、飲食功能。一旦并發咽瘺，需長時間禁食并行鼻飼，個別嚴重患者還要經歷反復的咽瘺修補術，其身心創傷更大，使患者對治療失去信心，會產生悲觀絕望、煩躁易怒。良好的心理狀態是疾病康復的重要保證。護理人員應與患者及家屬進行良好的溝通，學會傾聽患者的煩惱、痛苦，并給予更多的關心、理解、支持和鼓勵。提供必要的有關咽瘺的健康知識，以實際病例向患者解釋咽瘺是完全可以治愈的，以消除思想顧慮，使患者得到多方面的支持幫助，調整好心態，樹立戰勝疾病的信心。

2.2 營養支持 患者經過大手術，再加感染形成咽瘺，造成蛋白質丟失和分解代謝增加，機體出現負氮平衡、營養不良，機體的免疫功能受抑制，導致淋巴細胞減少，更加重感染，嚴重影響傷口愈合，因而營養支持非常重要。咽瘺患者應給予高熱量、高蛋白、高維生素的勻漿膳食或各種營養素管飼，每天2000 ml左右。同時靜脈供給復方氨基酸、脂肪乳、必要時輸白蛋白等，以滿足機體糖原異生的需要，減少肌蛋白的消耗，有利于傷口的愈合。

2.3 頸部護理 咽瘺患者部分唾液分泌物由瘺孔流出，頸部敷料常被浸濕，瘺口周圍皮膚易致皮炎，影響愈合。敷料一旦被浸濕，應隨時更換，保持頸部干燥。感染控制后，局部區域加壓包扎，以利瘺口縮小，促進新鮮肉芽組織增生。為了讓大瘺口變小、小瘺口愈合，常采用勤換藥堵唾液的方法，保持瘺口周圍清潔、干燥，有利于肉芽生長。在本科常用方法是:發現頸部皮瓣紅腫、皮下積液或切口有滲液時，敞開瘺口，去除壞死組織，用五黃油紗條(南昌大學第一附屬醫院燒傷中心研制)填塞瘺口，加壓包扎，視瘺口情況及分泌物的多少換藥，一般每天換藥1～2次，嚴重者每天換藥2～3次，并密切觀察瘺口組織的生長情況，直至咽瘺愈合。

2.4 頸部修復皮瓣的觀察和護理 如患者瘺口大，經換藥治療和縫合治療無效時，可采用胸大肌、胸三角肌、斜方肌等皮瓣進行瘺口修補術。手術成功與否的關鍵是皮瓣是否成活，因而應對傷口進行仔細觀察和護理，及時提供病情信息。首先應保護皮瓣，做到“四輕”，即輕換藥、輕包扎、輕翻身、輕按摩。囑患者避免頭部過度活動，以免吻合口縫線或組織裂開。同時避免對皮瓣血供血管的機械壓迫，具體方法是:以美藍標記皮瓣血供血管的皮膚投影，作好血管的保護。其次是觀察皮瓣的局部變化，即皮瓣的色澤、彈性、溫濕度、腫脹程度等。每天換藥時采用無菌小針從植皮片邊緣試刺，觀察局部出血的性狀，判斷血運情況，了解皮瓣的存活程度。

2.5 氣管切開的護理 保持氣管套管的通暢、固定床前常規備負壓吸痰裝置，吸痰時動作要輕柔，左右旋轉由深部向上提吸，吸痰一次不超過15 s，l根吸痰管只能用1次。內套管每4～6 h清潔消毒1次。術部敷料保持清潔干燥，時刻注意套管固定于氣管中，防止脫管。每隔30 min 1 h向套管內滴含有慶大霉素、沐舒坦、生理鹽水2～3滴。以防形成痰痂、血痂，滴藥時注意沿氣管套管內壁滴入，避免引起刺激性咳嗽。

3 討論

咽瘺是喉癌術后常見的并發癥，綜合報道及自身體會咽瘺與下列因素有關

3.1 術者因素 手術損傷過大，黏膜缺損過多，縫合張力過大，黏膜對合不整齊，留有裂隙，切口設計因素等。

3.2 患者因素 如糖尿病、低蛋白血癥、肝功能損害和壞血病均可使膠原蛋白合成率降低，明顯提高了咽瘺的發生幾率。

3.3 外界因素 術后鼻飼流質可致營養缺乏、術前放療、化療、術后傷口感染等。

20例咽瘺采用早期經口進食護理，其中喉癌15例，下咽癌5例，僦后第10天開始經口進食，同時給予局部清潔與全身支持治療。20例咽瘺在5～12 d愈合，平均8.3 d.臨床全喉切除術后采用早期經口進食護理有利于咽瘺的愈合。

咽瘺是喉癌、喉咽癌手術后最常見的并發癥。咽瘺一般出現在術后4～12 d，臨床表現為頸部切口部位紅腫疼痛位發熱、流出膿液、唾液、食物、分泌物等。咽瘺傳統治療方法是延長鼻飼時間，同時抗感染全身營養治療，直至瘺口完全愈合后再經口進食，但會使患者住院時間延長，增加經濟負擔。另外，因長期不能經口進食造成營養狀況下降，不利于恢復。