內(nèi)鏡下診治大腸息肉128例臨床體會

陳世洪 孫顯輝

大腸息肉在臨床上是常見病、多發(fā)病，它可以引起消化道出血，腹痛、腹瀉、大便形狀，次數(shù)改變，更重要的是易引起癌變，一但發(fā)現(xiàn)，常引起患者的焦慮、緊張、恐怕息肉可能癌變的心理，臨床上很重視大腸息肉的治療，我院消化內(nèi)科從2006年12月至2012年2月間，應(yīng)用電子結(jié)腸鏡，采取不同的方法，在內(nèi)鏡下治療128例大腸息肉患者，共205枚息肉，取得滿意療效，無嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組128例，其中男77例，女51例，男女之比為1.5∶1，年齡≤14歲7例，15～39歲48例，40～60歲62例，≥61歲11例，維吾爾族76例，漢族39例，回族13例，多因腹部隱痛不適，大便形狀，次數(shù)改變、便血、貧血等就診，有些無癥狀體檢做腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。其中單發(fā)息肉101例，多發(fā)息肉26例，橋型息肉1例，最多1例檢出6枚息肉，共計205枚息肉。

1.2 息肉的部位、大小及形態(tài)，部位:直腸46枚，直乙結(jié)腸交界處34枚，乙狀結(jié)腸93枚，降結(jié)腸21枚，升結(jié)腸11枚。大小:直徑≤0.5 cm 116枚，0.6～1.0 cm 57枚，1.1～2.0 cm 24枚，≥2.1 cm 8枚，形態(tài):山田Ⅰ型(無蒂)126枚，山田Ⅱ型(亞蒂)45枚，山田Ⅲ型(短蒂)26枚，山田Ⅳ型(長蒂)8枚。

1.3 治療方法 儀器設(shè)備:日本pentax公司生產(chǎn)的1000電子結(jié)腸鏡及德國速靈ARCO2000系統(tǒng)，包括氬氣發(fā)生器、高頻電發(fā)生器、電凝電切圈套器、腸道專用APC探頭，HX-600-135型止血鈦夾、活檢鉗、內(nèi)鏡注射針等。術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血分析、出凝血時間及心電圖檢查，術(shù)前簽寫檢查治療同意書，做好患者的解釋工作，消除患者的緊張情緒，腸道清潔程度是手術(shù)成功的關(guān)鍵，清潔的腸道對手術(shù)中的視野的保持非常重要，術(shù)前不能用甘露醇或山梨醇做腸道準(zhǔn)備，以免引起氣體爆炸，常規(guī)用番瀉葉或輝靈或口服50%硫酸鎂溶液行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)操作:根據(jù)大腸息肉的大小、形狀和性質(zhì)及數(shù)量，來采取不同的內(nèi)鏡下治療方法，確定治療方案，對于直徑0.2～0.3 cm的息肉給予活檢鉗直接鉗除，直徑≤0.5 cm的小息肉，一般采用熱活檢鉗咬除、電凝燒灼或APC治療，對于直徑＞0.5 cm的有蒂息肉可用圈套器完全套住息肉采用直接切除法，于基底部圈套住息肉并收緊圈套器，抬起鏡端使圈套住的息肉遠(yuǎn)離境端，電凝電切除息肉，對于直徑＞1.0 cm的無蒂或亞蒂息肉，可采用注射后切除法(EMR)，及可在黏膜下層注射生理鹽水(可加1∶10000)腎上腺素或10% ～25%高滲葡萄糖溶液，使病變部位隆起，隨之用高頻圈套器切割，息肉過大，圈套器不能完全套住息肉者，采用多塊切除法，逐塊切除。切下的息肉均送病理學(xué)檢查。

1.4 組織病理 組織病理診斷94粒，其中炎癥性息肉63粒，腺瘤性息肉20粒，增生性息肉7粒，幼年性息肉4粒。

2 討論

消化道息肉在臨床上較為常見，可發(fā)生在大腸的任何部位，尤其對反復(fù)便血的患者，及時行結(jié)腸鏡檢查是非常必要的，結(jié)腸息肉可分為炎癥型、增生性、腺瘤性和幼年性息肉，而腺瘤性息肉與大腸癌關(guān)系密切，屬癌前病變，因此早期對腺瘤樣息肉進(jìn)行治療，不僅有早期診斷的重要性，而且兼有早期治療的作用，息肉應(yīng)其發(fā)展具有潛在惡變傾向，臨床上很重視息肉的治療，在治療前正確的術(shù)前評估可有效保證療效和防止并發(fā)癥的發(fā)生，并盡可能通過活檢確診大腸息肉是良性還是惡性或可疑惡變者，以便定性診斷，防止惡性病變的誤診誤治，若為惡性直接手術(shù)，沒有必要在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，在治療中應(yīng)盡量保持病灶在視野范圍內(nèi)進(jìn)行操作，對于較小的息肉給予活檢鉗直接鉗除，或用用熱活檢鉗咬除、電凝燒灼或APC(氬離子血漿凝固術(shù))治療，APC為經(jīng)內(nèi)鏡非接觸性電凝固方法，其熱凝固效應(yīng)為軸向和側(cè)向傳導(dǎo)，可在一定范圍內(nèi)均勻凝固病變組織，APC操作無需接觸組織，不會引起黏連，用APC治療，即從內(nèi)鏡活檢管道插入APC探頭，對準(zhǔn)病灶處，距病灶0.3～0.5 cm處進(jìn)行治療，每次數(shù)秒，連續(xù)治療數(shù)次，直到病灶處泛白甚至呈黝黃色，治療過程中電極探頭不要太靠近內(nèi)鏡頭端，以免可能損傷內(nèi)鏡及其CCD，它對較小廣基扁平狀息肉具有創(chuàng)傷小、止血快、失血少、高效、快捷、安全、可靠、治療徹底的特點，圈套器高頻電凝電切除治療常針對有蒂的大息肉或較大息肉，操作時不要對結(jié)腸內(nèi)注氣過多，以免引起腸壁相對變薄，尤其對較大息肉行電切時要注意其形態(tài)，對有蒂及帶蒂較長者。圈套器應(yīng)盡可能靠蒂的息肉側(cè)。不要過分將息肉提起，對于廣基狀息肉者，可采用注射后切除法，圈套器應(yīng)臨近息肉處，并牽拉息肉，然后邊凝邊切，這樣即保證切除干凈又可避免穿孔，特別對于較大廣基狀息肉，可采取分部切除，電凝時不要通電時間過長，而造成較深的殘端灼傷。可引起穿孔或透壁性漿膜炎，并充分止血，殘端可用金屬鈦夾夾閉止血，手術(shù)過程中嚴(yán)格按照規(guī)程操作，先電凝后電切，逐漸切割原則，不同部位的多發(fā)息肉則由右半結(jié)腸到左半結(jié)腸方向依次切除，切除的息肉一定要回收，做病理檢查，進(jìn)一步明確息肉的性質(zhì)，為今后治療或隨訪提供一個客觀依據(jù)，大腸息肉手術(shù)后的門診隨訪及定期腸鏡復(fù)查是非常必要的。結(jié)腸鏡下息肉采取活檢鉗鉗除術(shù)，電凝燒灼術(shù)，氬離子凝固術(shù)，圈套器高頻電凝電切除術(shù)等具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院開展。

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