顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥的臨床研究

何源

中樞性低鈉血癥多繼發于中樞神經系統疾病，是顱腦損傷后常見的一種逐漸加重的低血鈉高尿鈉綜合征，其臨床表現極易被顱腦損傷和低鈉血癥掩蓋，極易誤診誤治［1］。筆者回顧68例顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥患者的臨床資料，總結其臨床表現、實驗室檢查以及有效的治療措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 本研究資料來源于我科2011年2月至2012年2月期間顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥的臨床病歷，經臨床、實驗室以及頭顱CT檢查，符合趙繼宗著［2］《神經外科手術精要與并發癥》中關于顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥的診斷標準。本研究組68例顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥患者，其中男56例，女12例;年齡在24～78歲之間，平均(38.4±3.7)歲;交通事故致傷52例，墜落傷12例，跌打傷4例;CT顯示為中型顱腦損傷者17例，重型顱腦損傷者5l例;腦干損傷5例，蛛網膜下腔出血8例，廣泛性腦挫裂傷15例，腦挫裂傷并顱內血腫40例;入院時格拉斯哥(GCS)［3］評分在5～8分者39例，在3～5分者29例。入院次日晨起，未靜脈輸液前進行血鈉測定:在3 d內發現中重度低鈉血癥患者42例，血清鈉值在105.4～127.5 mmol/L之間;在4～7 d內發現中重度低鈉血癥患者17例，血清鈉值在107.3～124.5 mmol/L之間;在1周后發現中重度低鈉血癥患者9例，血清鈉值在109.8～126.4 mmol/L之間。

1.2 治療方法 本研究68例顱腦損傷患者，其中3例后顱凹急性硬膜外血腫合并枕骨大孔疝患者出現雙側瞳孔散大，呼吸驟停，行手術血腫清除及去除骨瓣減壓術治療;12例硬膜下血腫量較少、腦挫裂傷較輕、中線移位小于0.5 cm或彌漫性軸索損傷的患者行內科保守治療;53例硬膜下血腫量較大、中線移位明顯的患者行額顳頂葉硬膜下血腫清除和去骨瓣減壓術治療。所有患者均在術后行ICU監護，并行止血、激素、脫水、抗酸及營養支持等治療，并對其他合并傷對癥處理。

1.3 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，以P＜0.05具有統計學意義。

2結果

中樞性低鈉血癥是尿稀釋功能受損傷后出現的逐漸加重的低血鈉高尿鈉綜合征，包括抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性鹽耗綜合征［3］。本研究68例顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥患者中，17例患者有明顯的顏面、肢體水腫癥狀，體重明顯增加，在鹽攝入或補給正常情況下經實驗室檢查:血鈉低(＜130 mmol/L)，尿鈉高(＞20 mmol/L)，血漿滲透壓低(＜270 mmol/L)，尿滲透壓與血漿滲透壓之比＞l，無心功能、肝功能、腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能異常;臨床上無皮膚水腫或腹水、血壓下降、脫水等血容量減少征象，臨床診斷為抗利尿激素分泌失調綜合征。確診后，立即給予限水等對癥治療，當尿鈉降致正常以下時再補充鈉鹽緩解。經積極的對癥治療，14例患者的病情明顯好轉，血鈉恢復正常;3例患者因顱腦損傷較重，最終經搶救無效后死亡。51例患者有明顯的脫水癥狀，體重減輕、心率加快、中心靜脈壓下降和皮膚干燥無彈性，在鹽攝入或補給正常情況下經實驗室檢查:血容量低(＜70 ml/kg體重)，血鈉低(＜130 mmol/L)、尿鈉低(＞80 mmol/(L·24 h)，肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常，臨床確診為腦鹽耗綜合征。確診后，根據實驗室檢查立即給予補液和擴容等綜合治療措施，所有患者均在確診治療5 d后病情好轉或恢復正常。

3 討論

重度顱腦損傷患者并發中重度低鈉血癥與抗利尿激素分泌失調綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSWS)均有密切的關系［4］，臨床應根據其產生機制及臨床表現等制定相應的治療措施。

SIADH是由于腦損傷刺激丘腦下部、垂體、第三腦室旁等中樞性水電解質調節結構，促使機體分泌過多的抗利尿激素，增多了腎小管對水的吸收，降低了腎排水量，導致尿鈉增加和水潴留，血滲透壓降低，最終導致該病的發生。臨床以精神萎靡，顏面、肢體水腫，體重增加，血鈉低，尿鈉高，血漿滲透壓低等為主要表現癥狀。CSWS與中樞神經系統病變致使由心鈉素腎臟調節功能紊亂，造成腎小管對鈉的重吸收障礙和腎臟神經調節機制障礙及某些利鈉因子有關。臨床以心率快、細胞比容降低、血鈉低、尿鈉低，中心靜脈壓低、體重減輕和血滲透壓降低等為主要表現癥狀。由于SIADH血容量增加，血漿抗利尿激素濃度增高，中心靜脈壓增高，尿鈉高，而CSWS患者血容量減少，體重下降，尿鈉低，一般能夠明確鑒別診斷。兩者發病機制不同，治療方法亦不同。因此，SIADH患者治療以限水在1000 ml，當尿鈉降致正常以下時再補充鈉鹽，而CSWS患者則給予補液、擴容治療，并根據實驗室電解質結果適量補充鈉鹽。

總之，臨床應密切觀察顱腦損傷患者的病情變化，定期復查頭顱CT，警惕中重度低鈉血癥的發生，以期降低病死率和致殘率，早日促進患者康復。

［1］陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥的臨床分析，2006，8(1):22-24.

［2］趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥.北京:北京大學醫學出版社，2004:135-153.

［3］馬志昭，張慶九.重度顱腦損傷中樞性低鈉血癥38例診治分析.腦與神經疾病雜志，2009，17(2):121-122.

［4］榮效國，喬振才，徐文俊，等.顱腦損傷并發中樞性低鈉血癥診治分析.武警醫學，2008，19(2):123-125.