Ⅰ期手術治療乙狀結腸破裂30例臨床分析

李德運

乙狀結腸破裂為結腸損傷的一種，既往多采用修補后近端結腸造瘺及Ⅱ期關閉造瘺口或破裂結腸外置術治療，這種手術需行2次手術，在增加患者痛苦及醫療費用的同時，也不利于患者生活質量的恢復［1］。隨著外科診療技術的不斷發展，Ⅰ期手術治療越來越廣泛的應用于乙狀結腸破裂。本研究對我院2005年10月至2011年收治的30例乙狀結腸破裂患者，采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術治療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例乙狀結腸破裂患者，男16例，女14例;年齡60～85歲，平均年齡(70.8±5.8)歲;發病至就診時間1 h～8 h，平均(3.8±0.8)h。自發性破裂13例，外傷性破裂7例，絞窄性腹股溝疝10例?；颊甙l病前均有用力排便，用力排尿、嗆咳等誘因。

1.2 臨床表現 所有患者均有腹痛表現，呈突發性劇烈腹痛，始發于下腹，然后逐漸向全腹彌散。同時可伴有腹脹、便秘等癥狀。查體可見腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎表現。實驗室輔助檢查血常規白細胞計數升高，立體腹部平片提示膈下可見游離氣體20例，未見膈下游離氣體10例。23例患者行腹穿均可見腸內容物及糞便樣物，其余7例患者行彩超及CT可見腹腔積液。所有患者均經手術探查后明確診斷為乙狀結腸破裂，并經病理學檢查證實排除腫瘤穿孔等其他因素。破裂口位于乙狀結腸直腸交界處或乙狀結腸中下段靠近腸管對系膜緣，呈撕裂狀，邊緣清楚。

1.3 治療方法 本組30例患者均行手術治療，采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術。常規術前胃腸減壓，持續硬膜外麻醉或氣管內麻醉，術前建立靜脈通路，積極抗休克，術前及術中應用廣譜抗生素防止感染。作左下腹經腹直肌切口或左側繞臍切口，進入腹腔找到破裂口后，夾閉破裂口近端，由破裂口向遠端插入大號肛管行有效擴肛，然后灌洗遠端直腸、結腸至清潔。由破裂口遠端2 cm處游離斷乙狀結腸，然后采用0.2%甲硝唑及大量生理鹽水清晰凈腹腔，游離破裂口近端4～6 cm預切腸管，再將近端腸管斷端提至手術床旁引流袋中并擠出近端腸管內糞便，結腸減壓后以大量生理鹽水及0.2%的甲硝唑+8～16萬U慶大霉素經闌尾殘端注入行結腸灌洗至清潔。然后切除破裂口兩側各2 cm的腸管，行Ⅰ期吻合，游離大網膜包繞吻合口，最后于吻合口旁放常規放置2～3根引流管，術畢。術后給予抗生素防止感染發生，維持水、電解質平衡。

2 結果

本組30例患者經手術治療后3～5 d腸道功能恢復，可進食流質食物。7 d后可進食半流質食物。30例患者均痊愈出院。3例患者于術后3 d有切口感染現象，經處理后好轉。29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月至2年，隨訪期內未見明顯異常。

3 討論

乙狀結腸破裂多見于老年患者，腸內泄漏的糞便少，化學性刺激弱，老年患者反應差，發病時患者臨床腹痛等癥狀及體征不明顯，缺乏特異性，往往導致術前診斷困難。乙狀結腸特別是直腸與乙狀結腸交界處管腔為結腸的最狹窄處，患者易有干結分塊，使腸內壓力升高從而導致乙狀結腸穿孔。另外，各種意外傷也可引起乙狀結腸破例，而且近年來隨著交通事故發生率的上升，由于意外傷所致的乙狀結腸破例也日益增多［2］。

乙狀結腸破裂后腸腔內有大量糞便及積液，腸內細菌多，破裂口及腹腔污染嚴重。另外乙狀結腸供血較差，腸系膜對側緣腸壁血管差，也使得乙狀結腸破裂后處理困難。臨床既往多主張行乙狀結腸造瘺或破裂口修復聯合近端結腸造瘺的分期方式進行手術［3］，但分期手術難度大，腹腔粘連及遠期并發癥發生幾率高，同時也給影響患者生活質量及加重患者經濟負擔。隨著近年來外科技術的不斷進步及抗生素合理有效應用的不斷發展，Ⅰ期切除吻合術因具有可一次性解決損傷，避免再次手術的痛苦，同時也避免造瘺口導致的并發癥的出現。采用Ⅰ期手術治療，乙狀結腸內水分可充分重吸收，避免了全腹污染的發生［4］，因此，采用Ⅰ期切除吻合術治療乙狀結腸破裂是完全可行的。

本組患者乙狀結腸破裂＜8 h，腹腔污染程度較輕，結腸破裂口較小，結腸內積糞較少，符合Ⅰ期切除吻合術的適應證。一期手術后，患者均恢復良好。筆者在行Ⅰ期切除吻合術時有如下體會:①術中盡可能排空腸內容物。通過有效結腸灌洗，清除破裂口近端腸腔積氣及糞便，使術前腸道達到擇期結腸切除吻合術清潔效果，解決“上要空”問題的同時，可顯著減少腹腔再污染的發生。②吻合口完整、無張力。在吻合口縫合過程中，尤其要注意黏膜的對合，筆者采用1號線間斷縫合，吻合組織適度，松緊適宜，吻合后游離帶蒂大網膜包繞吻合口周圍并固定，保持吻合口通暢，無張力，吻合效果良好。

綜上所述，對于全身狀況較好，腹腔污染程度輕，就診時間早的乙狀結腸破裂患者，行Ⅰ期切除吻合治療，療效顯著，操作簡單，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳季松，彭志紅，龔學東，等.33例特發性乙狀結腸破裂的診治體會.中外醫學研究，2011，9(35):138-139．

［2］ 陳勝祥，張劍云，薛麗云.特發性乙狀結腸破裂8例臨床分析.中國傷殘醫學，2012，20(3):41-42．

［3］ 顏昌盛.自發性乙狀結腸破裂1例.中國醫藥指南，2012，10(6):243-244．

［4］ 葛建明，劉玉林，龔漢昌.自發性乙狀結腸破裂損傷控制性手術5例報告.結直腸肛門外科，2010，16(4):247-248．