新輔助化療治療乳腺癌骨髓微轉移的臨床研究

區奕猛 唐亨力 羅永平 余炯標

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，隨著對此疾病的認識的提高，已能較早期的得到診治，約90%的患者在初次治療時無遠處轉移征象，但是仍有約24%經常規檢查沒有發現任何轉移跡象(包括淋巴結轉移)的患者將于術后出現復發和轉移而導致治療失敗。骨髓和骨是乳腺癌最易發生轉移的部位，其發生率可高達80%以上。近年來，對乳腺癌患者處于亞臨床階段的骨髓微轉移的檢測越來越受到腫瘤學家的重視［1］。本研究應用細胞角蛋白19 cK-l9 mRNA表達水平檢測其骨髓微轉移情況，并對比研究新輔助化療對骨髓微轉移的影響，以指導日后的診治工作。

1 資料與方法

1.1 骨髓血標本 我院2010～2012年手術治療的乳腺癌患者63例，年齡33～70歲，平均(46±8)歲，均于術前及術后1個月左右于髂前上棘處抽取骨髓血標本及進行外周血中CKl9 mRNA水平檢查。

1.2 方法

1.2.1 骨髓微轉移的檢測 采用ABC免疫組織化學染色法，EMA、CK19單克隆抗體及試劑盒均購自美國DA KO公司。EMA、CK19抗體稀釋濃度均為1∶50，染色陽性為棕黃色，EMA蛋白表達于細胞膜，CK19蛋白表達于細胞漿。微轉移陽性的判斷標準:① EMA陽性或CK19陽性。② 細胞核大，染色深，核漿比例失調等異形表現［2］。取外周血5 ml，為抗凝加少量的EDTA(1 mg/m1)，生理鹽水稀釋2倍，借助淋巴細胞分離液將淋巴細胞分離完全，提取細胞總RNA［3］。并設計CKl9的引物和探針。反應體系50μl，在分析儀上對標本、陽性對照、陰性對照和標準品進行擴增和分析。采用Bieche的標準曲線制備方法，線性范圍:1022～1066/ml。儀器根據標準曲線自動計算出標本中CKl9的拷貝數/ml，GAPDH的拷貝數/ml，CKl9/GAPDH比值。

1.2.2 新輔助化療 經穿刺或切除活檢明確診斷的患者，根治手術前給予新輔助化療(CEF方案:環磷酰胺500 mg/m2+表阿霉素60 mg/m2+5-氟尿嘧啶500mg/m2靜脈滴注治療兩個療程);其余患者圍手術期未給予抗腫瘤藥物治療。

1.3 統計學處理 用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

63例乳腺癌患者檢出骨髓微轉移陽性20例，陽性率30.16%。病理分型:浸潤性導管癌54例、浸潤性小葉癌6例，低分化腺癌2例，管狀腺癌1例。臨床分期:Ⅰ期5例，Ⅱ期45例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。骨髓微轉移情況與病理類型、年齡、絕經與否及淋巴結轉移情況無相關性，與臨床分期明顯相關.有腋窩淋結轉移者骨髓微轉移陽性率為35.0%(17/48)，無腋窩淋巴結轉移者骨髓微轉移陽性率為20.0%(3/15);兩者比較，無顯著性差異(P＞0.05)。20例骨髓微轉移陽性患者接受新輔助化療后陰性或弱陽性者14例，轉陰率達70.0%。

3 討論

文獻統計表明，骨及骨髓是乳腺癌最易發生轉移的部位之一，并常與其他部位的轉移伴發。乳腺癌為上皮性腫瘤，具有上皮性來源的細胞生物學特征，而骨髓屬間葉組織細胞，不表達上皮性抗原，故可應用針對上皮性抗原相應的單克隆抗體(如本研究所用的EMA、CK19)進行免疫組化染色，出現染色陽性細胞，再結合陽性細胞所具備的惡性特征，則很容易做出骨髓微轉移的診斷［2］。利用免疫組化染色法檢測乳腺癌骨髓微轉移有一定局限性，而腫瘤細胞表面抗原表達的不均一性，均可能影響對轉移細胞的正確評判，因此，在實際應中，應盡量選2種以上不同的單克隆抗體(針對胞膜和胞質的抗原尤佳)，對組化染色陽性細胞進一步觀察其形態特征，最后方可診斷骨髓微轉移。本研究所選用的克隆抗體EMA、CK19就是分別針對胞膜及胞質的抗原，并結合陽性細胞的惡性特征做出骨髓微轉移判斷，從而確保了骨髓微轉移檢測的準確性。資料表明，骨髓微轉移的檢測對預測乳腺癌的復發、轉移有重要的意義。本研究采用免疫組化SP法，乳腺癌骨髓微轉移陽性檢出率達30%，而且臨床分期較晚的患者，骨髓微轉移率明顯較高，在一定程度上預示了預后的不佳。臨床Ⅰ期的患者陽性檢率達20%，這與乳腺癌是一種全身性疾病理論相一致，也與其他腫瘤學專家研究結論相近。本研究重點對陽性檢出患者行C餓F方案的新輔助化療2個周期試驗，轉陰率達70.0%，取得了理想效果，說明了含蒽環類的聯合化療對乳腺癌的治療效果也是一個很好的體內藥敏試驗依據。如果結合腫瘤縮小的程度，其對術后化療方案選擇及日后療效都有很好的應用前景，尤其在目前保乳手術逐漸普及的情況下，更有指導價值，而對于未能轉陰的患者，提供了更換化療方案的依據1982年Frei提出了新輔助化療的概念，即對于腫瘤診斷明確的患者在術前就應用輔助化療，以提高綜合治療效果。近十余年來國內外已就乳腺癌的新輔助化療開展了較多的研究，據有關報道，新輔助化療對乳腺癌的總有效率可達65% ～90%［3，4］。理論上分析，有效的新輔助化療不僅能控制腫瘤的生長，更能控制全身亞臨床病灶，因此應該能抑制乳腺癌患者的骨髓微轉移。我們通過對比研究，對術前明確診斷的患者應用新輔助化療，使患者術后骨髓微轉移率明顯降低，有顯著的統計學意義，提示新輔助化療可能在控制腫瘤生長的同時，抑制了腫瘤的微轉移，從而對預防乳腺癌患者術后的轉移和復發起重要作用。本研究采用經典的CEF方案，取得較為滿意的效果。但是，這些藥物是否通過更有效的抑制腫瘤的微轉移而取得更好的療效，還有待進一步對比研究。

［1］ 袁梵，徐兵河.乳腺癌骨髓微轉移的檢測及意義.國外醫學腫瘤學分冊，2002，29:2832286．

［2］ 張杰，沈坤煒，吳炅，等.乳腺癌患者骨髓微轉移細胞表型及骨髓血uPA活性的研究.中華普通外科雜志，2002，17:6082610．

［3］ Ozbas S，Dafydd H，Purushot ham AD.Bonemarrow micrometas2 tasis in breast cancer.Br JSurg，2003，90:2902301．

［4］ Montemurro F，Aglietta M.Selected highlight s f rom the26th San Antonio Breast Cancer Symposium.December 326，2003，San Antonio，TX，USA.Expert Opin Pharmacother，2004，5:9812 989．