多巴反應性肌張力障礙的臨床診治體會

張揚威 李曉波 陳蓓蕾 陳蘭蘭 陳應柱

多巴反應性肌張力障礙(dopa-responsive dystonia DRD)是一種原發性肌張力障礙的特殊類型，該病發病率低，在臨床較為少見，患者臨床表現復雜多樣，臨床主要癥狀是肌張力障礙或步態異常［1］。早期診斷和及時有效的治療對改善患者預后尤為重要，臨床治療DRD多采用小劑量左旋多巴制劑，臨床效果較為理想，能夠顯著改善患者的臨床癥狀［2］。為進一步探討合理有效診斷和治療多巴反應性肌張力障礙的對策，本文將作如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 所有患者均符合多巴反應性肌張力障礙相關診斷標準，具有典型的臨床癥狀及體征，經甲狀腺激素、紅細胞沉降率、抗溶血性鏈球菌素O、血清銅藍蛋白、類風濕因子以及頭部 MRI等多項檢查確診。同時排除其他神經系統疾病，如：扭轉痙攣、腦癱、痙攣性截癱以及認知功能障礙者，所有患者均對左旋多巴/多巴絲肼治療有顯著療效。

1.2 一般資料 本組19例多巴反應性肌張力障礙患者中，男11例，女8例，年齡2～34歲，平均(16.7±1.3)歲，病程4個月至4年，平均(1.5±0.4)年，其中4例患者有多巴反應性肌張力障礙家族患病史。

1.3 臨床表現 本組19例多巴反應性肌張力障礙患者均為慢性發病，其中14例患者發病從下肢開始，臨床主要表現為走路姿態異常，下肢僵硬沉重，足跟不能著地，足內翻，易摔倒。另5例上肢發病的患者臨床主要表現為上肢肌張力異常，手部可發生震顫，手姿勢異常，書寫痙攣，此外3例下肢發病患者逐漸發展到四肢發病。所有患者的臨床癥狀均為清晨時輕，夜晚時有所加重，當患者情緒出現緊張，活動劇烈時癥狀加重，休息、睡眠后癥狀減輕，神經系統檢查均有受累肢體肌張力增高的現象。

1.4 臨床診斷 為早期明確診斷，避免發生誤診和漏診，臨床醫生應仔細觀察患者的臨床癥狀及體征，詳細詢問患者的病史和主訴。盡快完成各項輔助檢查，如：實驗室檢查和影像學檢查，以幫助醫生盡快明確診斷。

1.5 治療方法 本組19例多巴反應性肌張力障礙患者入院后均采取口服美多巴(上海羅氏制藥有限公司生產，國藥準字：H10930198)治療，第1天口服62.5 mg，1次/d，第 2天起改為2次/d，部分患者為3次/d，維持劑量為62.5～125 mg。另有4例患者同時服用安坦(張家口云峰制藥廠生產，國藥準字：H13022198)2.0 mg，2～3次/d，另有2例患者服用泰舒達(施維雅(天津)制藥有限公司生產，國藥準字：J20090075)50 mg，1 次/d。

1.6 療效判定標準 治愈：臨床癥狀及體征消失，日常工作及生活恢復正常，6個月內未復發;顯效：臨床癥狀及體征有顯著改善，生活能自理或自理能力增強，6個月內未復發;有效：臨床癥狀及體征有所改善，生活自理能力有所增強，但不能完全自理，6個月內偶有復發;無效：臨床癥狀及體征未發生變化，甚至出現加重，病情頻繁發作。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 臨床療效 本組19例多巴反應性肌張力障礙患者經隊長治療后，臨床癥狀及體征有顯著緩解，治療起效時間為1～12 d，平均(4.6±1.1)d。其中治愈11例，顯效4例，有效3例，無效1例，治療總有效率為94.7%。

2.2 不良反應 所有患者治療后均未出現肌張力障礙、運動障礙、開關現象等不良反應。

2.3 復發情況 對所有患者進行1～4年的隨訪發現2例患者出現復發，復發率為10.5%，其中1例患者于治療后5個月復發，另1例患者于治療后2年復發。

3 討論

多巴反應性肌張力障礙的臨床發病機制較為復雜，目前普遍認為紋狀體通路酪氨酸羥化酶缺乏導致多巴胺合成減少是多巴反應性肌張力障礙的主要病因［3］。從遺傳學角度來說，多巴反應性肌張力障礙可分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種。常染色體顯性遺傳型患者的基因突變導致三磷酸鳥苷環化酶活性部分降低，從而影響四氫生物喋呤的合成以及紋狀體多巴胺的合成，引起多巴胺功能不足，臨床研究認為常染色體顯性遺傳型多巴反應性肌張力障礙患者的臨床癥狀較輕。而常染色體隱性遺傳型患者的基因是由編碼酪氨酸羥化酶的TH基因的外顯子突變引起，該因子在酪氨酸轉變成多巴胺過程中起到了重要作用，因此在一定程度上影響到了多巴胺的合成。

多巴反應性肌張力障礙雖然發病率較低，但臨床特點較為顯著，該病多見于兒童或青少年，病情有晨輕暮重的特點，通常發病多由下肢開始，臨床主要表現為走路姿態異常，下肢僵硬沉重，足跟不能著地，足內翻，易摔倒，上肢發病的患者臨床主要表現為上肢肌張力異常，手部可發生震顫，手姿勢異常，書寫痙攣。臨床診斷應結合患者的臨床癥狀、病史及相關輔助檢查結果，以明確診斷。對于原因不明的肢體肌張力異常、步態異常等為首發癥狀，且具有晝夜波動特點，尤其有家族遺傳史者，應高度懷疑多巴反應性肌張力障礙的可能，以免出現漏診和誤診。

大量研究表明：采用小劑量左旋多巴制劑治療多巴反應性肌張力障礙臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀。美多巴是一種多巴胺受體激動劑，其能直接激動紋狀體，產生和多巴胺相同的作用，長期未得到正確治療的病例仍有顯著療效。在治療過程中無需增大劑量，且長期應用無運動障礙、開關現象等副作用。本次研究結果表明采用美多巴治療多巴反應性肌張力障礙的臨床總有效率為94.7%，對患者進行1～4年的隨訪僅發現2例患者出現復發。

綜上所述，多巴反應性肌張力障礙的臨床表現較為多樣復雜，臨床醫生應掌握該病的臨床特點，臨床診斷應結合患者的臨床癥狀、病史及相關輔助檢查結果，以明確診斷，降低漏診率和誤診率。同時，采用美多巴治療多巴反應性肌張力障礙患者，臨床療效顯著，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，且不良反應發生率低，是一種安全有效的治療方法，值得臨床醫師進一步推廣使用。

［1］ 陳延國，崔桂云，沈霞，等.多巴反應性肌張力障礙患者的GCH1基因突變檢測.中國實用神經疾病雜志，2012，15(11)：1-3．

［2］ 衛華，王玉平，王向波，等.多巴反應性肌張力障礙12例分析.腦與神經疾病雜志，2004，12(4)：278-279．

［3］ 李軍，王洪勝，劉玉璽，等.老年期起病的多巴反應性肌張力障礙三例分析.中國藥物與臨床，2010，10(11)：1311-1312．