自體髂骨植骨治療陳舊性脛骨平臺骨折體會

關旭

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男23例，女9例。年齡18～45歲，平均37.4歲。影響陳舊骨折畸形愈合的原因其中有6例因嚴重皮膚挫傷失去了急診手術的機會;8例因在當地基層醫院進行了簡單的外固定支架固定，早期就負重活動，還有2例在門診急診漏診，回家后直到膝蓋感覺疼痛并發現外翻畸形進才來再次確診;有6次由于手術失敗造成.手術是在患者受傷時的6～32個星期實施。所有病例均合并發生外側半月板損傷。沒有發現臨床檢查及術中外側副韌帶和后交叉韌帶損傷

1.2 手術方法 在膝關節外側入路，探查半月板和交叉韌帶損傷的情況。在本組病例中，有2例是半月板嵌入骨折斷端，1例卡在骨髁間窩，其他都是嚴重的損傷，采取切除治療方法。在完全露出脛骨外髁后發現塌陷區有軟骨缺損，其程度不同;確定初始骨折的大致位置，用骨鑿鑿開，把纖維組織和軟骨缺損區域清除，當軟骨缺損位于外側平臺的中心位置時，同時邊緣完好時則給予環行切除.若靠近脛骨髁的軟骨也發生損傷，則再加上一個楔形切除術連同邊緣一起切除。

在對側髂前上棘近側2～3 cm處切取同樣形狀及大小髂骨全板，如為環行則不包括髂嵴，而楔型骨塊則包括髂嵴。以髂骨內板重建關節面，外板鉆孔以利愈合。移植的髂骨高出周邊軟骨2 mm，用兩枚克氏針固定，再以三枚6.5 mm松質骨螺釘成品字型固定，或者采用AO支撐鋼板固定。患者術后帶膝關節鉸鏈的外固定支具固定患膝屈15°，次日行股四頭肌主動收縮練習，第3天開如每天進行一次被動屈伸膝關節，3周開始行CPM鍛煉。3個月后可在雙拐保護下進行輕負重練習。

2 結果

本組病例均全部進行隨訪，時間約11個月至3年，平均時間為2年3個月。根據Rasmussen功能評分，總分30分，其中主訴占12分(包括疼痛、行走能力各占6分)，體征占18分(伸直6分、膝關節活動范圍6分、穩定性6分)。優：27～30分，良：20～26分，可：10～19分，差：10分。本組結果為優15例，良13例，可4例，差8例，優良率78%。

3 討論

骨折后關節軟骨損傷的修復與替代是目前臨床仍未解決的一個難點。發生脛骨平臺骨折后，容易發生創傷性關節炎，其主要原因是關節軟骨的塌陷與損害、平臺增寬使股脛關節出現對合不良［1］。有國外學者采取同種異體骨軟骨移植對膝關節褪行性關節炎加以治療，其中涉及脛骨平臺骨折后軟骨缺損治療。但諸如感染、排異反應并發癥的發生仍是臨床十分棘手的問題［2，3］。采用自體骨移植修復關節內骨折的軟骨損傷歷史悠久，早在1952年，就有國外學者應用髕骨的外側面重建外側脛骨平臺，術后獲得無痛、穩定、功能滿意的膝關節。1957年，用自體髂骨修復2例脛骨平臺，臨床效果較明顯。國內李宜照［4］治療脛骨平臺粉碎骨折的優良率僅為65%，治療方法采取的是帶骨膜髂骨移植。

以上主要指對新鮮骨折的治療，而應用自體骨移植修復軟骨缺損的陳舊性骨折鮮有報道。膝關節置換和單髁置換的方式來解決這個問題是洽當的方法，但大多數人很難接受，且發生并發癥的幾率很高［5］。本組患者都是青壯年，均為脛骨外側平臺陳舊骨折畸形愈合或愈合不良的情況，均具有外髁劈裂增寬、負重的中心區粉碎塌陷的特點，患側膝關節疼痛，功能障礙程度各不相同。患者不同意關節置換術，只好采用自體髂骨重建術治療。外科手術旨在恢復外側平臺的寬度，完全切除變性的軟骨，植骨時注意要高出周圍正常軟骨2 mm以上。以防日后的活動時再次發生塌陷，尤其是負重時更容易發生此類情況。為了加強周邊松質骨盡早愈合，應在髂骨內板重建軟骨面，外板多處鉆孔。下方填充松質骨，用兩根克氏針把植骨塊固定。此時固定時與新鮮骨折比較起來較為容易，因此時陳舊骨折粉碎塊已大部愈合，骨質量好時，可用6.5 mmAO松質骨加壓螺釘固定。最好選用三根成三角形固定，以加強穩定性和可靠性。如骨質量不好，則選用AO支撐鋼板固定術治療以防止發生再次移位。術后帶膝關節鉸鏈外固定支具固定，在早期進行股四頭肌收縮練習。第3天給患者換藥時用輕手法被動活動膝關節1次，以后天天重復此活動1次。3周后，主動開始活動練習，同時輔以CPM機強化功能鍛煉。在術后早期進有限被動活動關節，因為這時關節較為滑動，要防止關節粘連而又不會過多干擾骨折部。否則，發生關節粘連后再進行活動練習的話，會由于力的過多集中在骨折部位而可能產生內固定松動。在術后3個月，可用雙拐逐步練習其，逐漸持重，何時棄拐時間要根據X光片復查確定。

［1］ Rasmussen PS.Tibial nolylar fracture：impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Surg(AM)，1973，55：1331-1350．

［2］ Lord CF，Gebhardt Mom ford WW，et al.Infection in bone allograft，incidence，nature and treatment.J Bone Joint Surg(AM)，1988，70A：369．

［3］ 黃立新．同種骨缺損20例療效觀察．蘇州醫學院學報，2000，20(7)．

［4］ 李宜照．帶骨膜移植內固定治療脛骨平臺粉碎性骨折20例．中華創傷雜志，2000，16：22．

［5］ 呂厚山．人工關節學．北京：科學出版社，1998：399．